Ryska National Research Medical University uppkallad efter N.I. Pirogov
Institutionen för allmän kirurgi och radiologi
Huvudsjukdom: Akut djup ventromboflebit av rätt tibia
Komplikation av den underliggande sjukdomen: nej
Relaterade sjukdomar: osteoartrit
Kurator: 3-årig student, grupp 315
Medicinsk fakultet Gadmilova A.Z.
Avdelningschef: Prof., MD. Laberko L.A.
Föreläsare: Docent, Ph.D. Schastlivtsev I.V.
4 Födelsedatum:
5 Fast bostad:
7 Datum för mottagande:
Den värkande smärtan i båda benens kalvområde, förvärras av att gå, svullnad och rodnad i huden,
Anamnes av den nuvarande sjukdomen (ANAMNESIS MORBI)
Hon anser sig vara en patient från och med den 29 mars 2013, när hon kände ökande smärtor i hennes högra tibia, upptäcktes även smärtor i hennes vänstra tibia, men relativt mindre intensiva; rodnad och svullnad i huden, generell svaghet, illamående, yrsel och huvudvärk observerades. I samband med de växande smärtorna anlände hon till kliniken på bosättningsorten, varifrån hon skickades till sjukhusvistelse av läkaren på distriktskliniken.
Född den 10.29.1951, i Ukraina i staden Romny, Sumy region. Hon gick i skolan vid 7 års ålder, hon låg inte bakom sina kamrater i sin mentala och fysiska utveckling. Spelade sport. 1972 flyttade hon till Moskva för permanent bosättning.
I ca 10 år har han simat två gånger i veckan.
Ärftlighet är inte belastad.
Professionell historia: Fungerar som administratör för ett idrottsanläggning. Arbetsdagen normaliseras, arbetet är inte relaterat till fysisk aktivitet. Arbetsrisker inte anteckningar. Hushållets historia tillfredsställande. Diet - varierad.
Epidemiologisk historia: infektiös hepatit, buk och tyfus tyfoid, förnekar intestinala infektioner av sjukdomen. Tuberkulos, syfilis och sexuellt överförbara sjukdomar nekar.
Dåliga vanor: förnekar
Allergisk historia: förnekar
Graviditet 2. Födelse 2.
Uppskjutna sjukdomar: ARVI, Kycklingpox, Mässling,
I barndomen utfördes en operation för att avlägsna körtlarna.
I juni 2012 genomfördes en operation för tromboflebit hos vänster tibia.
Blodtransfusionshistoria: blod transfekteras inte.
Aktuell status (STATUS PRAESENS)
Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetandet är tydligt. Positionen är aktiv. Byggnaden är hypersthenic, det finns inga skelettdeformiteter Höjd 176 cm, vikt 83 kg. Temperatur 36,6 ° C. Subkutant fett uttrycks (tjockleken på den subkutana fettvikten ovanför naveln är 4 cm). Ljusrosa hud.
Hud turgor bevaras, huden är ganska torr, elasticiteten minskar inte. Synlig slemhinnig ljusrosa färg. Lymfkörtlar är inte förstorade (occipital, anterior och posterior cervical, submandibular, axillary, albow, inguinal, popliteal, inte palpable.)
Trofiska förändringar är inte. Det finns ingen synlig muskuloskeletala patologi.
Utvecklingen av muskelvävnad är tillfredsställande. Styrka och muskelton är normala.
Defekter av benen upptäcktes inte, det finns ingen smärta på palpation.
Andningsorganen
näsa:näsens form förändras inte, andning genom näsan är fri.
larynx:deformationer och svullnad i struphuvudet där.
Ribbur: Bröstets form är korrekt. Supra- och subklavian fossae uttryckt. Bredden på de mellanliggande utrymmena är måttlig. Epigastrisk vinkel höger. Scapulae och nyckelben sticker ut tydligt. Ribbehållaren är symmetrisk.
andning: vesikulär. Det finns ingen andningstakt. Extra muskler vid andning är inte involverade. Antalet andningsrörelser - 16 per minut. Andningsrytmisk. Det finns ingen uppenbar andningssvårighet.
Det finns ingen smärta på palpation av bröstet
vid jämförande slagverkett klart lungljud över de symmetriska delarna av lungorna detekteras. Topografisk slagverk:
Övre lungmarginalen
Höjden på stående toppar framför
4 cm över nyckelbenet
Höjd på stående toppar bakom
Spinös process av den VII livmoderhalsen
Fältets bredd Krenig
Lägre lungor
Anterior axillär linje
Midaxillär linje
Bakre axillärlinjen
Spinös process av XI bröstkotan
Spinös process av XI bröstkotan
Mobilitet i underkanten av lunglinjen axillaris posterior
Grundläggande andningsstörningar:vesikulär andning, ingen wheezing.
Cirkulationssystem
Nackundersökning:yttre jugular vener och carotidartärer utan synliga patologiska förändringar. Det finns ingen svullnad i näsarnas åder eller ökad pulsering av halshinnorna.
Undersökning av hjärtområdet: Den apikala impulsen är synlig i V-mellanklassen till vänster, 2 cm utåt från mittklavikulärlinjen. Hjärtimpuls, epigastrisk pulsering detekteras inte visuellt.
Apisk impuls: Det är palpabelt 2 cm. Sidodel till mittklavikulärlinjen i 5: e mellankroppsutrymmet, något förstärkt, upptar området av de 2 terminala falangerna på långfingeren på höger hand.
Hjärttryck: ej bestämd.
Epigastrisk pulsation: frånvarande.
Skyllande i hjärtat (systolisk eller diastolisk) är inte definierad.
Palpation ömhet och zoner av hyperestesi i hjärtat av regionen är frånvarande.
Relativ slöhet i hjärtat:
1 cm. Till höger om bröstbenet.
5 cm till vänster om vänster mittklavikulär linje vid nivå V mellanrum
Överkanten av III-kanten
Diametern hos hjärtets relativa slöhet är 19 cm.
Bredden på kärlbunten är 7 cm.
Hjärtans konfiguration är aorta.
Absolut hjärtsulhet
Bröstbenets vänstra kant
2 cm medialt från den midklavikulära linjen vid nivå V mellanrummet
tonerrytmiska hjärtan. Antal hjärtslag (HR) - 80 slag / min. Pulsa 90 slag / min.
Den första tonen med normal sonoritet.
Den andra tonen med normal sonoritet.
Det finns inga extra toner (presystolisk eller protodiastolisk galopp, mitralventilöppningston, systolisk galopp, etc.).
Perikardial friktionsbuller: saknas.
Arterieundersökning: tidsmässig, karotid, radiell, femoral, popliteal, sternumartärer elastisk, smärtfri. Det finns ingen artärartär. Pulsationen av aortan i jugulärfossan är frånvarande. "Carotid Dance" är inte närvarande, pulsationen på a.dorsalis pedis med god fyllning är densamma på båda fötterna.
Buller eller patologiska toner över lårben och halspulsåder (Traube's dubbelton, Dubbel Dubbel ljud från Vinogradov-Durozier etc.) hörs inte.
Arteriell pulsbåda radiala artärer är samma, rytmiska, normala fyllning och spänning.
Blodtryck, mätt med Korotkov-metoden på höger och vänster humerala artärer 120/80 mm Hg.
Ven undersökning: yttre halshinnor inte svullna. Normalt bestäms pulseringen av näsarnas vener. När man lyssnar på jugularvenerna detekteras inte ljud, inklusive "bruset av gyroskopet".
Blodkärlens åder, främre bukväggen, övre extremiteterna är inte utsträckta, komprimerade, smärtfria vid palpation. Annar i nedre extremiteterna: liten smärta längs vänstra benets djupa vender, ödem.
Matsmältningssystemet
inspektion: Munhålan: tunga rosa, fuktig, utan razzia. Gummi, mjuk och hård smaklig normal färg, blödningar och sårbildning nr. Det finns ingen lukt från munnen.
mage:Den vanliga formen, mjukt, smärtfritt, subkutant fettlager utvecklas jämnt. Magen är symmetrisk, det finns ingen utbuktning eller sammandragning. Synlig tarmmotilitet är frånvarande. Venous collateral anterior abdominal wall no.
Percussion: Percussion Sound - Tympanic över hela ytan av buken. Det finns ingen fri eller ackumulerad vätska i bukhålan.
palpation: Yta indikativ:den främre bukväggen är inte spänd, smärtfri. Symtomen på Shchetkin-Blumberg, Obraztsova, Murphy, Ortner, frenicus-symptom är negativa.
Skillnader i rektus abdominis muskler är frånvarande, det finns ingen navelbråck, ingen bråck i den vita linjen i buken. Det finns inga ytliga tumörformationer.
Metodisk djup glidande palpation enligt V.P. Obraztsova och N.D. Strazhesko: Sigmoid kolon palperas i den vänstra ileal regionen i form av en elastisk cylinder, med en plan yta 2 cm bred. Rörlig, inte störande, smärtfri.
Caecumet palperas på ett typiskt ställe i form av en cylinder med elastisk konsistens, med en smidig yta, 2 cm bred, rörlig, inte störande, smärtfri.
Tvärgående kolon är inte palpabel.
Den stigande tjocktarmen är inte palpabel.
Den nedåtgående kolon är inte palperad.
Ileokalvinkeln är inte palpabel.
Mage: större krökning genom metoden för auscultoperation och metoden för bestämning av stänkstrålen - vid halva avståndet mellan naveln och xiphoidprocessen. Stor och liten krökning i magen och gatekeeperna är inte palperade.
Auscultation: Intestinal peristaltis försvagades.
Vaskulärt buller i utkanten av abdominal aorta, njurartärer hörs inte.
LIVER OCH BILARY BUBBLE
Inspektion: Bulging i rätt hypokondrium nr. Begränsning av detta område vid andning är frånvarande.
Leveransgränsen Kurlov
Höger mittklavikulär linje
1 cm under kanten av costalbågen
Front midline
Mellan de övre och mellersta tredjedelarna av avståndet från naveln till xiphoid-processen
Vänster ryggbåge
Vänster parasternal linje
Symtom Ortner negativ.
Palpation: Lägrekanten av levern sticker inte ut under kostbågen. Palpation smärtfri, elastisk konsistens med en rundad kant.
Storleken på levern Kurlov
Vänster ryggbåge
gallblåsan: smärtfri Symptom Kera och phrenicus symptom negativ. Symtom Ortner, Vasilenko inte identifierad.
Inspektion: Det finns ingen utbuktning i vänster hypokondrium, det finns ingen andningsbegränsning.
Slagverk: Mjälns längdstorlek på X-kanten - 6 cm, tvärgående - 5 cm.
Palpation: mjälte är inte palpabel.
Auscultation: Det finns inget friktionsbull av bukhinnan i vänster hypokondrium.
Palpation: Bukspottkörteln är inte palpabel, smärtfri.
Urinvägarna
Inspektion: Inga synliga förändringar i ländryggsregionen. Det finns ingen hyperemi i huden, svullnad eller utjämning av lårbenregionens konturer.
Slagverk: Symptom på negativ på båda sidor.
Palpation: Njurarna är inte palpabla. Blåsan är inte palpabel. Palpation i ryggvirvelpunkten och längs urinrörets smärta är inte.
Undersökning och palpation: Det finns ingen försämring av höjd, byggnad och proportionalitet hos enskilda delar av kroppen. Hyperpigmentering, striae, atypisk pilos är inte. Uniformt utvecklat subkutant fettlager. Det finns ingen ökning av tungan, näsan, käftarna, auriklarna, månens ansikte.
Palpabel mjuk smärtfri muskel av sköldkörteln.
Nervsystemet och sinnena
Inspektion: Medvetenhet är tydlig, intelligens är hög. Patienten är balanserad, sällskaplig, lugn.
Status localis: Den patologiska processen fångar rätt sken: hyperemi, smärta och svullnad i huden, ökat subkutant venöst mönster, puls på huvudartären i höger nedre extremitet (femoral, popliteal, dorsalartär i foten) markeras på den inre ytan av rätt tibia.
Regionala lymfkörtlar upp till 1 cm i storlek, elastisk, mobil, smärtfri. På palpation i den patologiska processen är det en måttlig smärta.
Planera undersökning av patienten.
1. slutföra blodräkningen
2. klinisk analys av urin
3. biokemiskt blodprov: ALT, AST, CK, LDG5, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, klor, kalium.
Laboratoriedata
Klinisk analys av blod.
hemoglobin 100 g / l
röda blodkroppar 4,5 x 10 till 12 grader per liter
färgindikator 0,6
leukocytantal 9,5 x 10 till 9 grader per liter
specifik vikt 1012
leukocyter 1-2 i sikte
röda blodkroppar färsk 0-2 i sikte
1-3 platt epitel i sikte
Biokemiskt blodprov:
Kreatinin (mg%) 95
Total kolesterol (mol / l) 4,7
Bilirubin (μmol / L) 10,88
Tid koagulerande blod 7 min 10 sek
Fibrinolytisk aktivitet av 16,7%
Protrombintid 83%
Blood clot retraction 50%
Akut tromboflebit i högerbenets djupa vener.
Skälen till den kliniska diagnosen
Den patologiska processen fångar det högra benet: hyperemi, smärta och svullnad i huden, ökat subkutant venöst mönster, puls på huvudartären i höger nedre extremitet (lårben, popliteal, dorsalartär i foten) markeras på den inre ytan av högerbenet. Uppnå smärta i benen på benen, värre när man går. Helvete 140/90 mm. Hg. Art. - högt blodtryck
I juni 2012 genomfördes en operation för tromboflebit hos vänster tibia.
Enligt resultaten av undersökningsplanen och diagnosen beslutades att skicka patienten till en planerad operation 1.04.2013.
Patienten undersöktes, det fanns inga kontraindikationer för operationen.
Fallhistoria hos en patient med akut tromboflebit
Denna fallrapport presenterar resultaten av den aktiva kombinerade behandlingen av akut varicotromboflebit med Venefit ™ -metoden för radiofrekvensablation (RFA) med Varadi-miniflebektomi.
Samråd och inspektion
En 65-årig man tog mig till sjukhuset och klagade över smärtsam induration, rodnad och svullnad i vänster tibia. Från anamnesen är det känt att han har lider av åderbråckssjukdom i mer än 30 år. Jag har aldrig undersökts eller behandlats av en kirurg-phlebologist. För tre dagar sedan var det rodnad, smärtsam induration och svullnad på vänstra benet. Gradvis ökade rodnad och smärta. När man tittar på mittpartiet av vänstra benet är det svullnad, ett hudområde med symptom på inflammation, kraftigt smärtsamt vid palpation.
Ultraljud vener i benen
Djupa vener i vänstra nedre extremiteten är permeabla, blodflödet är fasiskt, inga tecken på blodproppar har identifierats. Det finns en varicose transformation av den stora saphenous venen hela tiden. Diametern av sapheno-femoralanastomos i stående position på 20 mm, sedan har stammen en rak stroke, med en diameter av 10-12 mm, med varix upp till 15 mm. Från knäledsnivån till den nedre delen av benet är stammen av den stora saphenösa venen fylld med trombotiska massor. Blodflödet på denna plats är inte registrerat. I mitten av låret sträcker sig ett stort varicose modifierat inflöde från den stora saphenösa venen längs baksidan av lårbenet och sidosidan av tibia, med en diameter på upp till 10 mm.
Diagnosen
Akut varicotromboflebit av stammen av den stora saphenösa venen på underbenet till vänster. Åderbråck Åderbråck i vänstra nedre extremiteten, i dekompensationsstadiet. Kronisk venös insufficiensstadium II.
behandling
Nästa dag genomgick patienten lokalbedövning med radiofrekvensablation (RFA) hos Venefit ™ -stammen av den stora saphenösa venen till vänster ovanför trombosnivån med en Waradi-miniflebektomi i åderbråken på baksidan av lårets och sidoytan på underbenet. Således eliminerades hotet mot ytterligare spridning av trombotiska massor i djupa venesystemet, hotet mot tromboemboliska komplikationer (PE) avlägsnades och åderförändrade vener och noder avlägsnades. RFA-förfarandet var obekvämt och var 25 minuter. Miniflebektomi av Varadi utfördes på 40 minuter, varefter patienten var klädd i en kompressionsstrumpa av klass II-kompression och rekommenderades för urladdning efter en promenad i 40 minuter utanför.
Inspektion och ultraljud
Nästa dag, när man undersökte: fenomenen inflammation och smärta försvann nästan. UZDS: djupa vener i vänstra nedre extremiteten är acceptabla, blodflödet är fas. Stammen av den stora saphenösa venen från sapheno-femoralanastomosen till knäledsområdet är fullständigt utplånad, blodflödet är inte bestämt.
Medicinsk historia: Akut tromboflebit i högerbenets djupa ådror
Ryska statens medicinska universitet
Department of General Surgery Pediatric
Lärare Lyubsky A.S.
Datum för mottagande: 18.04.03
Kurator: Artikel 3 i kursen 334 grupper
Sarychev Evgeny Evgenievich
2 Ålder: 56 år
4 Arbetsplats: pensionär
5 Hemadress: Moskva,...
6 Datum för mottagande: 04/18/03
7 Klinisk diagnos: Akut tromboflebit i det djupa högerbenet.
8 Utlämningsdatum: 04/28/03
Klagomål hos patienten: Smärta i höger ben, förvärrad vid gång, svullnad och rodnad i huden, den totala kroppstemperaturen ökade till 37,6.
Anamnes av den nuvarande sjukdomen
Enligt patienten, på 04/17/03, kände hon ökande smärta i höger underben, rodnad och svullnad i huden, generell svaghet, illamående, yrsel och huvudvärk noterades också. I samband med de växande smärtorna kom hon till polikliniken på bosättningsorten, varifrån hon skickades till vårdhemmet av läkaren i distriktspolykliniken.
Hon föddes den 12 december 1947, det enda barnet i alla saker. Hon gick i skolan vid 7 års ålder, hon låg inte bakom sina kamrater i sin mentala och fysiska utveckling. Engagerade i sport
Ärftlighet är inte belastad.
Professionell historia: Arbetad på en plaggfabrik. Arbetsdagen normaliserades alltid, arbetet var förknippat med fysisk aktivitet. Arbetsrisker inte anteckningar. Sedan 1989, fungerar inte.
Hushållets historia tillfredsställande. Äter 3 gånger om dagen med varm mat i tillräckliga mängder hemma.
Epidemiologisk anamnesis: infektiös hepatit, tyfus och tyfus tyfoid, förnekar intestinala infektioner. Tuberkulos, syfilis och sexuellt överförbara sjukdomar nekar.
Allergisk anamnesis: Intolerans mot droger (penicillin), choklad.
Graviditeter 6. Födslar 3. Läcker hårt: 3 aborter.
SARS, kycklingpox.
Patientens tillstånd är måttligt. Positionen är aktiv. Konstitutionen är hypersthenisk, det finns inga deformationer av skelettet. Höjd 176 cm, vikt 83 kg. Subkutant fett uttrycks (tjockleken på den subkutana fettvikten ovanför naveln är 4 cm). Huden är blekrosa.
Läder turgor lagras, huden är ganska torr, elasticiteten minskar inte. Synliga slemhinnor av blek rosa färg. Lymfkörtlar är inte förstorade (occipital, anterior och posterior cervical, submandibular, axillary, albow, inguinal, popliteal, not palpable.)
2. Muskuloskeletala systemet. Den övergripande utvecklingen av muskelsystemet är bra. Smärtsamhet i palpation av musklerna i rätt tibia. Det finns inga deformiteter av benen, ömhet noteras i området av den högra fotleden. Samlingar av den vanliga konfigurationen. Bröstets form är cylindrisk. Benskelettet proportionellt och symmetriskt utvecklat.
3. Endokrina systemet. Sköldkörteln är inte förstorad, mjuk elastisk konsistens. Symtom på tyrotoxikos är frånvarande.
4. Kardiovaskulärt system. Puls 80 slag per minut, rytmisk, icke-stressad, tillfredsställande fyllning, symmetrisk.
Palpation av de vaskulära ändarna och nacken: Pulsen på huvudartärerna i de övre extremiteterna, såväl som nacken (yttre halspulsådern) och huvudet (temporal artären) försvagas inte. AD140 / 90 mm. Hg. Art.
Palpation av hjärtområdet: apikal impuls 3 cm utåt från midklavikulära linjen i femte raden, spilld, inte förstärkt, inte förhöjd.
Hjärtimpuls är odefinierad. Epigastrisk pulsation försämras vid inhalationshöjden.
Hjärteslagverk: gränser för relativ hjärtlöshet
2 cm utåt från den högra kanten av båren i det 4 interkostala utrymmet
i det tredje intercostalutrymmet av l.parasternalis
3 cm utåt från den midklavikulära linjen i det 5 interkostala utrymmet
Gränserna för den absoluta hjärtlösenheten
höger vänstra kanten av sternum i 4 interkostala utrymmen
topp på 4 kanter
lämnade 2 cm inåt från midklavikulära linjen i 5
Auscultation av hjärtat: muffled hjärta låter, förhållandet av toner bevarade vid alla punkter av auscultation, försvagad vid toppen, rytmisk. Systoliskt brus, väl lyssnat på toppen och punkten i Botkin. Inget ljud appliceras på kärlen i nacken och axillärområdet.
Under auscultation av de stora artärerna upptäcktes inget ljud. Pulspalpiruyutsya på stora artärer i de övre extremiteterna, såväl som i prognoserna för de tidiga och halshinniga artärerna.
5. Andningsorganen. Bröstcellens form är cylindrisk, båda halvorna deltar jämnt i andningshandlingen. Andningen är rytmisk. Andningsfrekvens 20 per minut.
Torakal palpation: Bröstkorgen är smärtfri, elastisk, röstskakan försvagas över hela lungytan.
Lungans slagverk: Med jämförande slagverk av lungorna över hela ytan av lungfälten bestäms ett klart lungljud.
Lungens topografiska slagverk:
på nivån av spinous-processen
11 bröstkotan
på nivån av spinous-processen
11 bröstkotan
Höjd på lungans stående toppar:
på nivån av den spinösa processen 7 livmoderhalsen
på nivån av den spinösa processen 7 livmoderhalsen
Auskultation av lungorna: Vesikulär andning, försvagad i de nedre delarna av lungorna.
När bronkofonin avslöjade en försvagning av röstinnehållet i de nedre delarna av lungfälten.
Undersökning av munhålan: läpparna är torra, den röda Kaymaguben är blek, torr, övergången till slemhinnan av läppen är uttalad, tungan är fuktig, täckt med en gråaktig blomma. Gummi rosa, blöda inte, utan inflammation. Tonsils för palatinbågen sticker inte ut. Svalgets slemhinna är fuktigt, rosa, rent.
Djur. Undersökning av buken: buken är förstorad på grund av ett uttalat subkutant fettlager, symmetrisk på båda sidor, är bukväggen inte inblandad i andningshandlingen. När ytan palpation av bukväggen är mjuk, smärtfri, stressad.
Med djup palpation i den vänstra ileal regionen bestäms av en smärtfri, jämn, tät elastisk konsistens sigmoid kolon. Blind och tvärgående tjocktarmen är inte palperade. Ungefärlig slagfri gas och vätska i bukhålan är inte bestämda. Auskultation: Intestinal motilitet är normalt.
Mage: gränserna är inte definierade, det finns brusstänk, synlig peristalitet är inte markerad. Tarmar: palpation i tarmen utan smärta, inget stänk.
Lever och gallblåsa. Lägrekanten av levern kommer inte ut ur hypokondrium. Leveransgränserna Kurlov: 9,8,7. Gallblåsan är inte palpabel. Symptom på Myussi, Murphy, Ortner är negativa. Phrenicus är ett negativt symptom. Palpation av projiceringspunkterna i bukspottkörteln är inte observerad.
Mjälten är inte palpabla, mjältesgränserna för milten: övre 9 och nedre 11 interkostala utrymmet i mitten av axillärlinjen.
7. Urinsystem. Vid undersökning finns det inget synligt flöde, huden i ländryggsregionen utan egenskaper. Njurarna och utsprånget av urinrörarna är inte palperade, slår i ländryggen är smärtfri.
8. Neuropsykiatrisk status. Medvetandet är tydligt, mållöst. Patienten är inriktad på rymden, rymden och tiden. Sömn och minnet sparat. Ögon minskar, hörsel och lukt störs inte. På motorns sida upptäcktes ingen patologi. Torkningsreflexer utan patologi.
Statuslocalis: Den patologiska processen fångar det högra nedre benet: hyperemi, ömhet och fullhet i huden, ökat subkutant venöst mönster, puls på huvudartären i höger nedre extremitet (femorala, popliteala, dorsala arteriostoper) markeras på innerytan av höger underben.
Regionala lymfkörtlar upp till 1 cm i storlek, flexibel, mobil, smärtfri. Pripalpatsii inom området för den patologiska processen noteras måttlig smärta.
Planera undersökning av patienten.
kliniskt blodprov
urinanalys
biokemiskt blodprov: ALT, AST, KFK, LDG5, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, klor, kalium.
Laboratorieuppgifter:
hemoglobin 100 hl
röda blodkroppar 4,5 x 10 till 12 grader per liter
leukocytantal 9,5 x 10 till 9 grader per liter
specifik vikt 1012
leukocyter 1-2 i en fördel
röda blodkroppar fresh0-2 i sikte
1-3 platt epitel
Tid, vrid blodet 7 min 10 sek
Protrombintid 83%
Återföring blodpropp 50%
Klinisk diagnos: Akut tromboflebit av djupa vener i rätt tibia.
Akut tromboflebit av ytliga vener
Behandling av psoriasis kliniska manifestationer. Smärta och svullnad i höger underben. Occlusive djup venetrombos. Utvärdering av blodkoagulering. Duplexskanning av nedre extremiteter. Konservativ behandling av akut tromboflebit.
Skicka ditt bra arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan.
Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbeten kommer att vara mycket tacksamma för dig.
Upplagt på http://www.allbest.ru/
1. Passport del
Efternamn, namn, patronymic XXX
Ålder 01. 03. 1944 (70 år)
Arbetsplatspensionär
Residens Moskva SAO Leningradskoye shosse, 29
Datum för mottagande 09. 02. 15
Vem skickade ambulansen
Diagnos av den hänvisande institutionen Akut tromboflebit av saphenousvenen i höger tibia
Diagnos gjord vid inträde till sjukhus Akut bilateral flebotrombos
Klinisk diagnos av akut bilateral ileofemoral flebotrombos
Klagomål vid inträde
På smärta och svullnad i högra benen.
2. Anamnesis Morbi
Enligt patienten uppkom klagomål den 2 januari på natten, började självständigt ta trombos utan någon effekt. En vecka senare förvärrade patientens hälsotillstånd och hon ringde till akutsjukhuset och togs till City Clinical Hospital №61 för undersökning och behandling. Under lång tid lider av psoriasis, om vilken som tar hormoner.
3. Anamnesis Vitae
Hon föddes i Moskva 01. 02. 44. Hon växte upp och utvecklades normalt, i hennes fysiska utveckling låg inte bakom hennes kamrater.
Socialt - Hushållets historia: Ej belastad
Professionell historia: Inte belastad
Familjhistoria: Ej belastad
Uppskjutna sjukdomar: i barndomen - infektioner i barndomen, ARVI. Förekomsten av diabetes, tuberkulos, viral hepatit, sexuellt överförbara sjukdomar förnekar. Lider: CHD-aterosklerotisk kardioskleros, kroniska hemorrojder, psoriasis, kronisk gastrit.
Epidemiologisk historia: Under de senaste tre åren har jag inte rest till epidemiologiska områden, det har inte förekommit några kontakter med smittsamma patienter, inga blodtransfusioner har utförts.
Allergier. historia: - inte belastad Allergiska reaktioner, läkemedelsintolerans - ej noterat
Verksamheten: var det inte.
Alkoholbruk: förnekar.
Narkotikamissbruk: förnekar
4. Status Praesens
Allmänt skick: måttlig.
Patientens ställning: passiv (rör sig på en gurney)
Ansiktsuttryck: lugn, uttrycker inte smärtsamma manifestationer
Höjd 165cm, kroppsvikt 50 kg.
Temperatur: 36, 8 grader
Vid inspektionstillfället: huden är blek med de kliniska manifestationerna av psoriasis (förtjockning av huden i lesionerna med karakteristiska blek- eller silverfläckar). Färgen på den synliga slemhinnan är blek. Huden är ren, svettning observeras inte. Hudens elasticitet reduceras. Volosyanoi? omslaget är utvecklat på kvinnlig typ. På fingrarna och tårens nagelplattor observeras inte brittleness.
Hypoderm: Utvecklat normalt.
Occipital, parotid, submandibular, nacke, supraklavikulära, axillära, inguinal lymfkörtlar är inte palpabla. Ömhet i palpationområdet observeras inte. Vid inspektion av hyperemi av huden i områdena av lymfkörtlarna är inte markerad.
Muskelsystem: Välutvecklad, symmetrisk, smärtfri vid palpation, normal ton. Lokal hypertrofi? och atrofi? muskel inte avslöjad.
Bensystem och leder: Patologiska förändringar? inte avslöjade.
Sköldkörteln: Inte visualiserad, ej förstorad.
Palpation av bröstkörtlarna: utan patologi.
Andning genom näsan är fri, ej avtagbar. Rösten är låg. Det finns ingen smärta när man pratar, sväljer. Bröstets form är konisk. Korrekt, symmetrisk, båda halvorna av bröstet är lika inblandade i andningshandlingen. NPV 18 på 1 minut. Andningsrytmen är korrekt. Röstskakan ändras inte. Vesikulär andning med hård skugga. Med jämförande perkussion pulmonal ljud över alla fält. Bronchofoni är normalt.
Fartygen är mjuka, avlindade. Pulsen är symmetrisk, frekvensen av 70 slag per minut, rytmisk, spänningen är normal, full. Pulsationen av den tidsmässiga, karotida, subklaverna, axillära, brachiala, ulna radiala är bestämd; pulsationen av femorala och popliteala artärer bestäms ej av ödem. Apikal impuls detekteras inte visuellt. Hjärtljud är rent, högt. Rytmen är korrekt. Blodtryck 130/70 mm. Hg. Art.
Läppar och tandkött rosa färg. Tänder oförändrade. Tonsils går inte utöver palatsbågarna. Tungan är av normal storlek, fuktig, belagd med vit blomma, bröstvårtor uttryckt. Magen i den korrekta formen, symmetrisk, deltar i andningshandlingen. Naveln är indragen. Med ytlig palpation är buken mjuk, smärtsam i rätt hypokondrium.
Inga synliga förändringar i ländryggsregionen. Palpation av njurområdet är smärtfritt. Urinering fri, smärtfri.
Medvetenheten är tydlig, tal ändras inte. Kontakter. Tal är anslutet. Ansiktsmusklerna är symmetriska. Vision: synskärpa minskat dramatiskt. Hörseln är normal. Smaken förändras inte, luktsinnehållet är inte sönder. Känsligheten förändras inte. Det finns ingen rörelsekoordineringstörning.
Exophthalmos inte. Tunga rosa, belagd med vit blomma. Rösten är låg. Ovolosenie manlig typ, symmetrisk, utan håravfall. Naglarna är ovala, rosa i färg. Palpation av sköldkörteln är inte förstorad, smärtfri, mjuk konsistens. Konturerar inte.
5. Status Localis
Huden på båda benen är torr och varm vid beröringen. Den högra nedre delen är ökad i storlek på grund av uttalat ödem (+5 cm i s / 3 skinn, +7 cm i s / 3 lår). Sims Moses och Homansy - positivt på båda sidor. Pulsering på de perifera artärerna i höger underbenken detekteras inte på grund av uttalat ödem.
Preliminär diagnos: på grundval av klagomål (ödem och smärta) och ASM samt generell undersökning - akut bilateral fibrotrombos i nedre extremiteterna.
1. Fullständigt blodantal
2. Biokemiskt blodprov
3. Urinalys
4. Wasserman-reaktion
5. Reaktion mot HBs AG, HCV
6. Reaktion mot antikroppar mot HIV.
7. Bröstkorgets radiografi
9. Ultrasonografi Duplexskanning av nedre extremiteter
Tromboflebithistoria
3 cm utåt från den midklavikulära linjen i det 5 interkostala utrymmet
Gränserna för den absoluta hjärtlösenheten
höger vänstra kanten av sternum i 4 interkostala utrymmen
topp på 4 kanter
lämnade 2 cm inåt från midklavikulära linjen i 5
Hjärtasuccultation: Mjuka hjärnljud, tonförhållandet bevaras vid alla punkter av auskultation, försvagad vid toppunktet, rytmisk. Systoliskt brus, väl lyssnat på toppen och punkten i Botkin. Inget ljud appliceras på kärlen i nacken och axillärområdet.
Under auscultation av stora artärer upptäcktes ingen brus. Pulsen palperas på de stora artärerna i de övre extremiteterna, såväl som i projiceringarna av de tidiga och halsiga artärerna.
5. Andningsorganen. Bröstets form är cylindrisk, båda halvorna deltar jämnt i andningshandlingen. Andningsrytmisk. Andningsfrekvens 20 per minut.
Palpation av bröstet: Bröstet är smärtfritt, elastiskt, röstströmmande försvagad över hela ytan av lungorna.
Lungans slagverk: Med jämförande slagverk av lungorna över hela ytan av lungfälten bestäms ett klart lungljud.
Lungens topografiska slagverk:
på nivån av spinous-processen
11 bröstkotan
på nivån av spinous-processen
11 bröstkotan
Höjd på lungans stående toppar:
på nivån av den spinösa processen 7 livmoderhalsen
på nivån av den spinösa processen 7 livmoderhalsen
Lungmarginalmobilitet
Auskultation av lungorna: Vesikulär andning, försvagad i nedre lungen.
När bronkofonin avslöjade en försvagning av rösten i de nedre delarna av lungfälten.
6. Matsmältningssystemet.
Undersökning av munhålan: läpparna är torra, den röda gränsen på läpparna är blek, torr, övergången till slemhinnan av läpparna är uttalad, tungan är fuktig, belagd med en gråaktig blomma. Gummi rosa, blöda inte, utan inflammation. Tonsils för palatinbågen sticker inte ut. Faryngeal slemhinna är fuktig, rosa, ren.
Mage. Undersökning av buken: buken är ökad i volym på grund av det uttalade subkutana fettskiktet, symmetriskt på båda sidor, är bukväggen inte inblandad i andningshandlingen. Med ytlig palpation är bukväggen mjuk, smärtlös, obelastad.
Med djup palpation i den vänstra iliac regionen bestäms av en smärtfri, jämn, tät elastisk konsistens av sigmoid kolon. Blind och tvärgående tjocktarmen är inte palperade. Med ungefärlig slagverk detekteras inte fri gas och vätska i bukhålan. Auskultation: Intestinal motilitet är normalt.
Mage: gränserna är inte definierade, stänkstråle noteras, synlig peristalitet observeras inte. Tarmar: Palpation längs tjocktarmen är smärtfri, inget stänkstråle detekteras.
Lever och gallblåsa. Lägrekanten av levern kommer inte ut ur hypokondrium. Leveransgränserna Kurlov: 9,8,7. Gallblåsan är inte palpabel. Symtom Mussi, Murphy, Ortner negativ. Frenicus symptom är negativt. Palpation av projiceringspunkterna i bukspottkörteln är inte observerad.
Milten är inte palpabel, miltens slagverk: det övre 9 och det nedre 11 interkostala utrymmet i mitten av axillärlinjen.
7. Urinsystem. När det ses från synligt ödem nr, huden i ländryggen utan egenskaper. Njurarna och utsprånget av urinledarna är inte palpabla, det är smärtfritt att slå på ländryggsregionen.
8. Neuropsykisk status. Medvetandet är tydligt och förståeligt tal. Patienten är inriktad på rymden, rymden och tiden. Sömn och minnet sparat. Visionen minskar, hörsel och lukt är inte nedsatt. På motorns sida upptäcktes patologi inte. Tendonreflexer utan patologi.
Status localis: Den patologiska processen fångar rätt sken: hyperemi, smärta och svullnad i huden, ökat subkutant venöst mönster, puls på huvudartären i höger nedre extremitet (femoral, popliteal, dorsalartär i foten) markeras på den inre ytan av rätt tibia.
Regionala lymfkörtlar upp till 1 cm i storlek, elastisk, mobil, smärtfri. På palpation i den patologiska processen är det en måttlig smärta.
Planera undersökning av patienten.
1. slutföra blodräkningen
2. klinisk analys av urin
3. biokemiskt blodprov: ALT, AST, CK, LDG5, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, klor, kalium.
Laboratorieuppgifter:
Klinisk analys av blod.
hemoglobin 100 hl
röda blodkroppar 4,5 x 10 till 12 grader per liter
färgindikator 0,6
leukocytantal 9,5 x 10 till 9 grader per liter
Medicinsk historia hos patienten med sjukdomen hos akut tromboflebit av de höga tibiens djupa ådror
1.F.I.O. Sarycheva Evgenia Pavlovna
2. Ålder: 56 år
4. Arbetsplats: pensionär
5. Hemadress: Moskva
6. Utdelningsdatum: 04/18/13
7.Klinisk diagnos: Akut tromboflebit av de höga tibiens djupa ådror.
8. Utlämningsdatum: 04/28/13
Klagomål hos patienten: Smärta i höger ben, förvärrad vid gång, svullnad och rodnad i huden, den totala kroppstemperaturen ökade till 37,6.
Anamnes av den nuvarande sjukdomen
Enligt patienten, på 04/17/13, kände hon förvärrade smärtor i höger underben och rodnad och svullnad i huden, generell svaghet, illamående, yrsel och huvudvärk noterades också. I samband med de växande smärtorna anlände hon till kliniken på bosättningsorten, varifrån hon skickades till sjukhusvistelse av läkaren på distriktskliniken.
Hon föddes den 12/12/1947, det enda barnet i familjen. Hon gick i skolan vid 7 års ålder, hon låg inte bakom sina kamrater i sin mentala och fysiska utveckling. Spelade sport
Ärftlighet är inte belastad.
Professionell historia: Hon arbetade i en plaggfabrik. Arbetsdagen normaliserades alltid, arbetet var förknippat med fysisk aktivitet. Arbetsrisker inte anteckningar. Sedan 1989, fungerar inte.
Hushållets historia tillfredsställande. Äter 3 gånger om dagen varm mat i tillräckliga mängder hemma.
Epidemiologisk historia: infektiös hepatit, buk och tyfus tyfoid, förnekar intestinala infektioner av sjukdomen. Tuberkulos, syfilis och sexuellt överförbara sjukdomar nekar.
Allergisk historia: intolerans mot droger (penicillin), choklad.
Graviditet 6. Födseln 3. Läcker hårt: 3 aborter.
SARS, kycklingpox.
1. Patientens tillstånd är måttligt. Positionen är aktiv. Byggnaden är hypersthenic, det finns inga skelettdeformiteter Höjd 176 cm, vikt 83 kg. Subkutant fett uttrycks (tjockleken på den subkutana fettvikten ovanför naveln är 4 cm). Ljusrosa hud.
Hud turgor bevaras, huden är ganska torr, elasticiteten minskar inte. Synlig slemhinnig ljusrosa färg. Lymfkörtlar är inte förstorade (occipital, anterior och posterior cervical, submandibular, axillary, albow, inguinal, popliteal, inte palpable.)
2. Muskuloskeletala systemet. Den totala utvecklingen av muskelsystemet är bra. Ömhet till palpation av högra benets muskler. Det finns inga deformiteter av benen, ömhet noteras i området av den högra fotleden. Samlingar av den vanliga konfigurationen. Bröstets form är cylindrisk. Benskelettet är proportionellt och symmetriskt utvecklat.
3. Endokrina systemet. Sköldkörteln är inte förstorad, försiktigt elastisk konsistens. Symtom på tyrotoxikos är frånvarande.
4. Kardiovaskulärt system. Pulsen 80 slag per minut, rytmisk, otryckt, tillfredsställande fyllning, symmetrisk.
Palpation av kärl i extremiteterna och nacken: puls på huvudkärlen i de övre extremiteterna, liksom på nacken (yttre halspulsådern) och huvudet (temporal artär) försvagas inte. HELL 140/90 mm. Hg. Art.
Palpation av hjärtområdet: apikal impuls 3 cm utåt från midklavikulärlinjen i femte interkostalrummet, diffus, inte förstärkt, ej upphöjande.
Hjärtimpuls är inte bestämd. Epigastrisk pulsation försämras vid inhalationshöjden.
Hjärteslagverk: gränser för relativ hjärtlöshet:
höger 2 cm utåt från den högra kanten av båren i det 4 interkostala utrymmet
övre i 3: e interkostala rymden av l.parasternalis
lämnade 3 cm utåt från den midklavikulära linjen i det 5 interkostala utrymmet
Gränserna för absolut hjärtlöslighet:
höger - den övre kanten av sternum i 4 interkostala utrymmen
topp - 4 kant
lämnade 2 cm medialt från midklavikulära linjen i 5: e mellankostalutrymmet.
Hjärtasuccultation: Mjuka hjärnljud, tonförhållandet bevaras vid alla punkter av auskultation, försvagad vid toppunktet, rytmisk. Systoliskt brus, väl lyssnat på toppen och punkten i Botkin. Inget ljud appliceras på kärlen i nacken och axillärområdet. Under auscultation av stora artärer upptäcktes ingen brus. Pulsen palperas på de stora artärerna i de övre extremiteterna, såväl som i projiceringarna av de tidiga och halsiga artärerna.
5. Andningsorganen. Bröstets form är cylindrisk, båda halvorna deltar jämnt i andningshandlingen. Andningsrytmisk. Andningsfrekvens 20 per minut.
Palpation av bröstet: Bröstet är smärtfritt, elastiskt, röstströmmande försvagad över hela ytan av lungorna.
Lungans slagverk: Med jämförande slagverk av lungorna över hela ytan av lungfälten bestäms ett klart lungljud.
Auskultation av lungorna: Vesikulär andning, försvagad i nedre lungen.
När bronkofonin avslöjade en försvagning av rösten i de nedre delarna av lungfälten.
6. Matsmältningssystemet.
Undersökning av munhålan: läpparna är torra, den röda gränsen på läpparna är blek, torr, övergången till slemhinnan av läpparna är uttalad, tungan är fuktig, belagd med en gråaktig blomma. Gummi rosa, blöda inte, utan inflammation. Tonsils för palatinbågen sticker inte ut. Faryngeal slemhinna är fuktig, rosa, ren.
Mage. Undersökning av buken: buken är ökad i volym på grund av det uttalade subkutana fettskiktet, symmetriskt på båda sidor, är bukväggen inte inblandad i andningshandlingen. Med ytlig palpation är bukväggen mjuk, smärtlös, obelastad.
Med djup palpation i den vänstra iliac regionen bestäms av en smärtfri, jämn, tät elastisk konsistens av sigmoid kolon. Blind och tvärgående tjocktarmen är inte palperade. Med ungefärlig slagverk detekteras inte fri gas och vätska i bukhålan. Auskultation: Intestinal motilitet är normalt.
Mage: gränserna är inte definierade, stänkstråle noteras, synlig peristalitet observeras inte. Tarmar: Palpation längs tjocktarmen är smärtfri, inget stänkstråle detekteras.
Lever och gallblåsa. Lägrekanten av levern kommer inte ut ur hypokondrium. Leveransgränserna Kurlov: 9,8,7. Gallblåsan är inte palpabel. Symtom Mussi, Murphy, Ortner negativ. Frenicus symptom är negativt. Palpation av projiceringspunkterna i bukspottkörteln är inte observerad.
Milten är inte palpabel, miltens slagverk: det övre 9 och det nedre 11 interkostala utrymmet i mitten av axillärlinjen.
7. Urinsystem. När det ses från synligt ödem nr, huden i ländryggen utan egenskaper. Njurarna och utsprånget av urinledarna är inte palpabla, det är smärtfritt att slå på ländryggsregionen.
8. Neuropsykisk status. Medvetandet är tydligt och förståeligt tal. Patienten är inriktad på rymden, rymden och tiden. Sömn och minnet sparat. Visionen minskar, hörsel och lukt är inte nedsatt. På motorns sida upptäcktes patologi inte. Tendonreflexer utan patologi.
Status localis: Den patologiska processen fångar rätt sken: hyperemi, smärta och svullnad i huden, ökat subkutant venöst mönster, puls på huvudartären i höger nedre extremitet (femoral, popliteal, dorsalartär i foten) markeras på den inre ytan av rätt tibia.
Regionala lymfkörtlar upp till 1 cm i storlek, elastisk, mobil, smärtfri. På palpation i den patologiska processen är det en måttlig smärta.
Planera undersökning av patienten.
1. klinisk blodanalys
2. Klinisk analys av urin
3.biokemisk analys av blod: ALT, AST, CK, LDG5, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, klor, kalium.
Laboratorieuppgifter:
Klinisk analys av blod.
hemoglobin 100 g / l
röda blodkroppar 4,5 x 10 till 12 grader per liter
färgindikator 0,6
leukocytantal 9,5 x 10 till 9 grader per liter
specifik vikt 1012
leukocyter 1-2 i sikte
röda blodkroppar färsk 0-2 i sikte
1-3 platt epitel i sikte
Biokemiskt blodprov:
Total kolesterol (mol / l) 4,7
Tid koagulerande blod 7 min 10 sek
Fibrinolytisk aktivitet av 16,7%
Protrombintid 83%
Blood clot retraction 50%
Klinisk diagnos: Akut tromboflebit av djupa vener i rätt tibia.
Diagnosen gjordes på grundval av kliniska data: feber upp till 38 ° C, allvarlig smärta i rätt tibia, svullnad och rodnad i foten och tibia, en ökande ökning av tibiens omkrets jämfört med hälsosam palpationsvärk längs kärlbunten.
2. Algoritmen för akutvård:
1. Smärtstillande medel (analgin) och desensibiliserande (difenhydramin, suprastin).
2. Antispasmodik (papaverin, platifillin).
3. Antikoagulanter med direkt åtgärd (Heparin 5000 enheter vikt / vikt)
4. Salva kompress på underbenet till c / h.
5. Länkar ger upphöjt läge på kuddarna.
6. Bredspektrumantibiotika (cefalosporiner, aminoglykosider).
7. Transport av patienten via ambulans till kirurgiska avdelningen i utsatt position med en upphöjd patientlibb som ligger på Beller sfär.
exempel fall historia
MINISTERI FÖR DEN RUSSISKA FEDERATIONENS HÄLSA
IVANOVO STATLIG MEDICAL ACADEMY
CHAIR OF CHURGICAL DISEASES
Head. Stol Professor R.M. Evtikhiev
Lärare röv. NN Groshev
Klinisk diagnos: Akut djup tromboflebit i vänster tibia.
Diabetes mellitus. CHD.
Kurator: Student 8: e grupp IV-kurs
Chepenko Pavel Vladimirovich.
Övervakningsdatum: 30 / III 1998
I. PASSPORT DEL
Ålder: 74 år.
Yrke och anställningsort: pensionär.
Datum för mottagande: 18 mars 1998
1. Klagomål vid inträde till kliniken.
Klagomål och svullnad i vänster ben och fot. Konstant smärta
värk, förvärras av rörelser. Oförmåga att gå vidare
2. Klagomål på dagen för tillsynen.
Klagomål av måttligt ödem i vänster ben, ömhet till palpation
områden av vänster fotled. Kan gå på foten.
III. ANAMNESIS MORBI
Enligt patienten började sjukdomen den 10 mars. Det var smärta under
vänster knä, då spred sig det till hela benet, foten.
Smärtan intensifierades när man gick. Samtidigt uppträdde uttalad svullnad
blå hud. Patienten noterade svaghet, illamående,
yrsel, huvudvärk. Självmedicinering är inte förlovad. I samband med
ökningen av smärta vände sig till kliniken på bosättningsorten,
varifrån han skickades till sjukhus för sjukhusvistelse.
Som en följd av behandlingen noterar patienten uppehållande av smärta,
IV. ANAMNESIS VITAE
Patienten växte och utvecklades efter ålder. Som ett barn, sjuk
katarralsjukdomar, lunginflammation.
Han tjänade i artilleritrupperna. Efter armén och före pensionen arbetade han
rörmokare. Arbetsrisker inte anteckningar.
Materialets levnadsförhållanden är tillfredsställande. Mat preferenser
nr. Han spenderar sin fritid i trädgården eller vilar
Tuberkulos, hepatit, venös sjukdom förnekar. Uppskjutet
sjukdomar och skador: diabetes (sjuk sedan 1978), prostatit
(sedan 1994), ischemisk hjärtsjukdom i form av angina (sedan 1993 - funktionshinder II
grupper, hjärtinfarkt 1996), cerebral
blodcirkulation (1997 - transient ischemisk attack), hjärnskakning
hjärnan (år 1993 två gånger). Anteckningar hörselnedsättning.
Det fanns inga operationer, inget blod transfusionerades.
Allergiska reaktioner är inte noterade.
Ärftlighet är inte belastad.
Röker inte, dricker alkohol måttligt. Te, kaffe inte
V. SLUTSATSER FRÅN ANAMNESIS
Ur anamnesen är det uppenbart att sjukdomen är akut. orsaks
eller predisponeringsfaktorer som inte identifierats. Sjukdomskan
flöda mer hårt på bakgrund av diabetes.
VI. STATUS PRESESENS
1. Patientens allmänna tillstånd.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, välbefinnandet är bra. medvetande
tydlig. Ansiktsuttryck meningsfullt. Positionen är aktiv. Höjd 178 cm
Vikt 82 kg. Konstitutionen av normostenisk typ
proportionella. Det finns inga patologiska förändringar i huvudet.
Kroppstemperatur 36.8.
2. Hudens tillstånd.
Huden är en naturlig färg, ren, torr. elasticitet
minskas. Gråt hår Manlig hårväxt.
Subkutan fettvävnad är välutvecklad, jämnt fördelad.
Tjockleken på hudvikten på den främre ytan av buken är 4 cm.
Strukturen är elastisk. Soft tissue turgor är något reducerad.
Det finns måttligt ödem och cyanos hos vänster ben och fot. I andra
ställer pastoznost och ödem nr.
Svampskador på naglarna i båda händerna och i fötterna.
Synliga slemhinnor i blek rosa färg, ren, fuktig.
3. Lymfkörtlarnas status.
En synlig ökning av occipitalt, BTE, submandibulärt,
Submental, posterior och anterior cervical, supra- och subclavian,
bröstkorg, axillär, armbåge, inguinal och popliteal
Inga lymfkörtlar. Palpation av den främre halsen,
axillära, inguinalnoder avrundade, upp till 1 cm, elastisk,
smärtfri, inte svetsad mot varandra och med den omgivande vävnaden.
De återstående grupperna av noder är inte palpabla.
4. Muskuloskeletala systemet.
Utvecklingen av stammen och lemmarnas muskler är måttlig. Grupper med samma namn
musklerna utvecklades symmetriskt. Atrofi och hypertrofi i musklerna där. tonen
flexors och extensor lemmar något minskat. pares
och ingen förlamning. Muskelstyrkan är tillräcklig, ömhet
Benskelett proportionellt, symmetriskt utvecklat, fysik
korrekt. Tenderness till palpation av sternum, tubular ben,
ryggrad saknas. Konfigurationen av lederna ändras inte.
Det finns smärta på palpation till vänster
fotled. Ömhet till palpation av andra leder
nr. Volymen av aktiva och passiva rörelser i lederna sparades.
5. Andningsorganen.
Näsformen förändras inte, struphuvudet deformeras inte. Näsan andas
fri, avtagbar nr. Heshet, aphonia, ingen hosta.
Rytmisk andning, andningsfrekvens - 20 / min., Andning
bröst. Torsax cylindrisk, symmetrisk.
Palpation av bröstet elastiskt, smärtfritt; röst
tremor är svag, i de symmetriska områdena av lungorna utförs
på samma sätt. Med jämförande slagverk över symmetriska sektioner
lungorna hörs ett klart lungljud.
Data om lungens topografiska slagverk:
Linjer Höger lung Vänster lunga
Höjd på stående toppar
ljus fram 3 cm över nyckelbenet 3 cm över nyckelbenet
bakifrån stop.CVII4 0 stop.post.CVII
Fältets bredd Krenig 5 cm 5 cm
Nedre delen av lungorna:
Okologicheskaya linje V kant ---------
Mid-clavicular linje VI kant ---------
Anterior axillärlinje VII Rib Rib VII
Midaxillär linje VIII ribb VIII ribb
Bakre axillärlinje IX ribben IX ribben
Scapulär linje X kant X kant
Nära vertebral linje stop.ThXI4 0 stop.ThXI
Utflöde av lungans kant i mitten av axillärlinjen - 6 cm.
auscultation vid de symmetriska punkterna lyssnar vesikulär
andning; bronkofoni hörs inte tydligt; skadliga andningsorganen
Inget brus upptäcks.
6. Kardiovaskulärt system.
Puls tillräcklig fyllning och spänning, synkron, rytmisk.
Pulshastighet 80 slag / min. Artärväggen är elastisk.
Ställningen av stora arteriella trunkar på resultaten av inspektion och
palpation - ingen förändring. Pulsering på vänster nedre artärer
lemmar reducerade, till höger - normal.
Blodtryck 160/80 mm.rt.st..
Utsprång i hjärtat och stora kärl observeras inte.
Den apikala impulsen är lokaliserad i V-mellanklassen, bredd - 2 cm, inte
resistenta. Hjärtimpuls är inte bestämd. epigastrisk
krusning observeras inte.
Gränser med relativ hjärtlöslighet:
Höger - 1,5 cm utåt från den högra kanten av bröstbenet i fjärde mellankroppen.
Vänster - på vänster midklavikulär linje i V-mellanrummet.
Övre - III intercostal utrymme till vänster okolovrudnoy linje.
Gränserna för absolut hjärtlöslighet:
Höger - bröstbenets vänstra kant.
Vänster - 1 cm inåt från vänster midklavikulär linje i V-mellanklassen.
Övre - IV intercostal utrymme till vänster okolovrudnoy linje.
Diametern på kärlknippen - 6 cm i det andra mellanrummet.
Hjärtdiameter - 12 cm.
Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Dämpning av I-tonen överst,
accent II-tonen över aortan. Patologisk buller, uppdelning och
det finns inga splittoner.
7. Systemet av matsmältningsorgan.
Aptit tillfredsställande Tuggor, sväljning och passering
mat genom matstrupen är inte trasig. Belching, halsbränna, illamående kräkningar inte.
Stolen ändras inte.
Tungan, halsen, mandlarna, struphuvudet oförändrat. Slemhinnor
Magen är avrundad. Peristalsis är inte trasig. Mage är inblandad i
andningshandlingen. Asciter är inte.
När perkussion av den främre bukväggen hörs tympanisk
ljud, i leverområdet och mjälte - lårbenet.
Med ytlig orientalisk palpation är buken mjuk,
lugn, smärtfri. Symtom på peritoneal irritation
negativa. Muskelspänning i den främre bukväggen detekterades inte.
Diastas av musklerna med rektom abdominis är inte. Navelringen är inte förlängd.
Ytliga tumörer och brokningar är inte palpabla.
Resultaten av djup glidande palpation:
- sigmoid kolon - palperbar i form av en cylinder med en diameter av 2 cm,
smärtfri, skiftbar yta jämn, slät
elastisk konsistens; neurchaschaya.
- cecum - betraktbar som en sträng med en diameter av 2,5 cm,
smärtfri, skiftbar yta jämn, slät
elastisk konsistens; neurchaschaya.
- tvärgående kolon - palperbar som en cylinder
diameter 3 cm, smärtfri, skiftbar; ytan är platt,
jämna; elastisk konsistens; humming.
- stigande och nedåtgående kolon - palpabel i form av
cylinder med en diameter av 2,5 cm, smärtfri, förskjutbar; yta
platt, slät elastisk konsistens; neurchaschie.
- större bukning i magen - palpabel som en kudde på 3 cm
ovanför naveln, smärtfri; yta jämn, slät
elastisk konsistens; känsla av att glida av muttern.
Den övre gränsen för levern sammanfaller med den nedre gränsen på höger lunga,
lägre passerar under den högra kostbågen. Leverans storlek
Kurlov: 10, 9, 8 cm. Leverans nedre kant är palpabel 2 cm nedanför.
costal arch, elastisk, skarp, smärtfri. yta
Gallblåsan är inte palpabel. Gallblåsers symptom är negativa.
Mjälten är inte palpabel. Slagverk: längdstorlek - 8 cm
kors - 4 cm.
Auscultatory peristaltisk buller normalt. Bukpulsation
delar av aortan kan inte höras på grund av peristaltisk buller.
8. Urogenitala organ.
Smärta och obehag i organen av urinering, nedre delen av ryggen,
gren över pubis nr. Urinering är inte svårt. dysuri
ingen natturination. Färgen på urinen förändras inte. Det finns inget ödem.
Smärta vid tryck på baksidan där. Njurar inte
påtaglig. Symtom på Pasternack negativ på båda sidor.
Vaskulärt buller från njurartärerna är inte. urinblåsa
9. Endokrina system.
Svettning ökas inte, det finns ingen skakningar i lemmarna. hår
locket fördelas jämt. Palpation av sköldkörteln är inte
ökade, smärtfria, okulära symptom på tyrotoxikos inte
observeras. Det finns inga anomalier i konstitution och fet deponering.
10. Nervsystem och analysatorer.
Minne, sömnen är inte störd. Medvetandet är tydligt. Attityd mot sjukdomen
tillräcklig. Överträdelser av syn, smak, lukt, nr. Enligt patienten
nyligen - hörselnedsättning.
Pupillära reflexer är normala. Nystagmus är inte. Eleverna reagerar på
konvergens och boende är lämplig. Tendonreflexer
levande, patologiska reflexer, inga klonus. meningeal
negativa symptom. Ytlig och djup känslighet
VII. STATUS LOCALIS
Patologisk process (ödem) fångar vänster ben (mer än
uttryckt på den mediala ytan), området av vänstra fotleden
gemensam och bakre vänstra foten. Mobilitet gentemot andra
Regionala lymfkörtlar (vänster inguinal) storlekar upp till 1 cm,
elastisk, mobil, smärtfri, inte svetsad till andra
Hud i området med cyanotiskt ödem, lokal temperatur
Vid palpation av lesionen noteras moderat ömhet, särskilt i
områden av vänster fotled.
Ran, defekter, ingen fistel. Patologiska förändringar i stammen
arteriella trunkar är inte markerade. Arteripulsation minskade
vänster underben. Det finns en del subkutan förbättring.
VIII. PRELIMINÄR DIAGNOS
Akut djup tromboflebit i vänstra benet.
IX. YTTERLIGARE KONTROLLPLAN
1. Fullständigt blodantal.
2. Allmän urinanalys.
X. RESULTAT AV LABORATORIUM OCH SÄRSKILDA FORSKNINGSMETODER
1. Fullständigt blodtal från 18 / III 98g.
Erytrocyter - 4,5 T / 1
Hemoglobin - 175 g / l
Färgindikator - 1,0
Leukocyter - 9,8 g / 1
Socker - 7,25 mmol / 1
Slutsats: leukocytos, hyperglykemi.
2. Fullständigt blodtal från 20 / III 98g.
Erytrocyter - 4,2 T / 1
Hemoglobin - 162 g / 1
Färgindikator - 1.1
Leukocyter - 8,2 G / 1
Plasmaceller - 1%
Slutsats: Närvaron av plasmaceller.
3. Urinprov från 20 / III 98g.
Specifik vikt - 1010
Plana epitelceller - singel i sikte
Leukocyter - singel i sikte
Slutsats: ingen patologi.
4. Slutsatsen på elektrokardiogrammet från 20 / III 98g.
EOS avvisades till vänster. Sinusrytm, 85 slag / min. blockad
främre övre gren av vänstra benet i hans bunt. Cicatricial förändringar
myokard, minskad myokardär nutrition.
5. Blod på Wasserman-reaktion från 20 / III 98 g.
6. Blod för antikroppar mot HIV från 24 / III 98g.
7. Koagulogram från 24 / III 98g.
Klumpningstid - 7'10 "
Fibrinolytisk aktivitet - 16,7%
Protrombintid - 83%
Blood clot retraction - 50%
Slutsats: ingen patologi.
8. Blodtest från 31 / III 98g.
Socker - 3,7 mmol / l
Slutsats: ingen patologi.
9. Blodtest från 4 / IV 98g.
Socker - 4,3 mmol / l
Slutsats: ingen patologi.
XI. RATIONALE FÖR DIAGNOS
Diagnosen är baserad på följande data:
- akut start av sjukdomen.
- smärta och svullnad i vänster ben och fot konstant smärta, värk
förvärras av rörelser.
- svullnad av vänster ben och fot; hud i området av ödem
cyanotisk, är den lokala temperaturen något förhöjd.
- palpation märkt måttlig smärta.
- viss förbättring av det subkutana venösa mönstret.
Leukocytos i blodprovet från 18 / III 98g. vittnar för
XII. DIFFERENTIELL DIAGNOS
Djup tromboflebit måste differentieras från
posttrombotisk sjukdom, såväl som med arteriell trombos eller
emboli. Dessa villkor förenas av en liknande klinisk bild:
- smärta, tyngd i den drabbade lemmen.
- rörelser är svåra, leder till ökad smärta.
Emellertid är post-trombotisk sjukdom en kronisk process, och i
Historien hos en sådan patient bör vara en indikation på den överförda
djup venetromboflebit i nedre extremiteten. Dessutom patienten
Det finns ingen sådan egenskap för post-trombotisk sjukdom
symtom som varicose saphenous vener såväl som närvaron
Arteriell ocklusion kännetecknas av uttalade symtom.
blek hud, lokal temperatur reduceras. Pulsering på
artärer saknas. Nekrotiska förändringar utvecklas snabbt.
Patienten har cyanos av det drabbade området med några
ökad lokal temperatur, subjektiva känslor uttalas
milda. Pulsering på artärerna i vänstra nedre delen, även om
reducerad men kvarhållen. Trofiska skador observeras inte.
Således diagnostiseras patienten med akut djup
tromboflebit i vänstra benet
XIII. ETIOLOGI OCH PATHOGENESIS
Tromboflebit kan påverka olika delar av venös systemet.
emellertid är deras vanligaste lokalisering tibiens djupa åder, vilka
på grund av deras anatomiska och fysiologiska egenskaper. För närvarande
tid finns det många olika etiologiska faktorer som leder till
utvecklingen av akut tromboflebit i nedre extremiteterna, vilket kan
uppdelad i tre grupper:
1. Infektionsprocesser.
2. Allergiska tillstånd.
Aseptisk tromboflebit är vanligare.
Det har fastställts att följande har en roll vid förekomsten av trombos
1. Skador på venernas endotel.
Till exempel, med införandet av en kateter, infusionen av irriterande medel, med
tromboangiitis obliterans och septisk flebit.
2. Förändringar i blodets fysikalisk-kemiska egenskaper.
Hyperkoagulation associerad med maligna neoplasmer,
blodsjukdomar, orala preventivmedel och idiopatisk
3. Långt blodflöde.
Stasis i postoperativa och prenatala tillstånd, tromboflebit
åderbråck och tromboflebit, utvecklas efter
långvarig vidhäftning till sängstöd för någon kronisk
sjukdom, hjärtsvikt, cerebral
blodcirkulation och trauma.
Lång stående position med ben ner under
resor (och speciellt flygplansresor) är en riskfaktor
tromboflebit även vid praktiskt taget friska människor.
Bildandet av venösa blodproppar börjar i de flesta fall med
blodplättsavsättning på ventilerna på benets djupa ådror.
Det frigör vävnadstromboplastin, vilket bidrar till
bildandet av trombin och fibrin, spännande röda blodkroppar; processen
sträcker sig proximalt i form av en röd (fibrin) trombus,
vilket råder i den morfologiska bilden av venerna.
Akut trombos är uppdelad i flebotrombos och tromboflebit. Med akut
tromboflebit trombus bildas på venens vägg, en modifierad
under påverkan av någon faktor, så han omedelbart tätt
fixerad till intima. Vid flebotrombos bildas en trombos i lumenet.
fartyget är svagt eller inte fixerat alls, kan lätt komma undan och
orsaka lungemboli. Efter 2-3 dagar i endotelet
sekundära förändringar inträffar i kärlet, en blodpropp inträffar,
och skillnaderna mellan flebotrombos och tromboflebit elimineras.
Målet att behandla akut tromboflebit och flebotrombos är att eliminera
inflammatorisk process, stoppa trombos,
eliminera utvecklade hemodynamiska störningar, varna
möjliga komplikationer (lungemboli, kronisk
Akut djup tromboflebit i benet är en indikation på
Ordningen med konservativ terapi.
1. Hospitalisering på ett kirurgiskt sjukhus.
2. Den förhöjda positionen av den drabbade lemmen.
3. Regim i början av sängbädden, efter 2-3 dagar med
inget hot mot emboli - mer aktiv.
4. Bilateral perirenal blockad enligt Vishnevsky (Sol.
Novocaini 0,25% - 70-80 ml vardera).
5. Elastisk bandaging av en extremitet.
6. Lokalt - komprimerar med Vishnevskys salva, halv alkohol komprimerar.
7. Antiinflammatoriska läkemedel: aspirin, reopirin, butadien.
8. Trombolytiska medel och antikoagulantia: fibrinolysin, heparin;
indirekta antikoagulanter: neodikumarin, synkumar, fenilin.
9. Fibrinolysaktivatorer: streptokinas, urokinas.
10. Proteolytiska enzymer: trypsin, chymotrypsin.
11. Myotropa och antispasmodiska läkemedel (paraverin, no-spa,
aminofyllin, nikotinsyra), desensibiliserande medel
(Dimedrol, Suprastin), Venous Improvers
hemodynamik (escuzan, glivenol, troxevasin), droger,
förbättra de reologiska egenskaperna hos blod (reopoliglyukin,
gelatinol), vitaminer (B1, B6, C).
12. Efter sänkningen av den inflammatoriska processen UHF-terapi,
diadynamiska strömmar, magnetisk terapi, paraffinbad,
Spa behandling rekommenderas i kardiovaskulära sanatorier.
Profil under den kalla perioden, 3-4 månader efter att ha gått ner
akuta fenomen (vätesulfid, radonbad).
Behandling av denna patient.
1. Sängläge, följt av expansion.
3. Elastisk bandaging av en extremitet.
4. Aspirin (aspirin).
Nonsteroidalt antiinflammatoriskt medel. har
antiinflammatorisk, antipyretisk och analgetisk effekt.
Det har antiplatelet action.
D.t.d. N.20 i tabulettis.
S.Po 1/4 tabletter 1 gång per dag.
5. Reopyrin (Reopyrin).
Läkemedlet som innehåller amidopyrin och butadion - nonsteroid
antiinflammatoriska läkemedel. Ha antiinflammatoriska,
antipyretisk och analgetisk effekt.
Rp. Sol. Reopyrini 5 ml
D.t.d. N. 10 i ampuller.
S. 5 ml intramuskulärt 1 gång per dag.
6. Eskuzan (Aescusan).
Standardiserat hydroalkohol extrakt från häst
kastanj. Minskar kapillärgenomsläppligheten, förbättrar tonen
venösa kärl, minskar inflammation. sänker
Rp. Aescusani 20 ml
D.S. 15 droppar i socker 3 gånger om dagen.
7. Behandling av större sjukdomar:
- diabetes mellitus - maninil 1/4 piller på natten
- angina - nitrosorbid (Nitrosorbidum) 1 tablett 3 gånger
- prostata - speman (Speman) 2 tabletter 2 gånger om dagen
- cerebrovaskulär olycka - cinnarizin (Cinnarizine),
Piracetam (Pyracetam) 1 tablett 3 gånger om dagen.
XV. Dagbok av anmärkningar
Pulse - 68 / min, andningsfrekvens - 18 / min.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, inga klagomål.
Förblir måttlig svullnad i vänstra benet. Huden är cyanotisk.
Det finns ingen smärta på palpation. Pulseringen i artärerna bevaras.
Fysiologiska funktioner är normala.
- Stramt bandage i underbenet med ett elastiskt bandage.
- Sol. Reopyrini 5 ml / m en gång om dagen.
- Aescusani 15 k. Socker 3 gånger om dagen.
- Aspirini 1/4 piller en gång om dagen.
- behandling av större sjukdomar (diabetes, angina,
prostatit, cerebrovaskulär olycka) - manin,
nitrosorbid, speman, cinnarizin, piracetam.
Pulse - 76 / min, andningsfrekvens - 20 / min.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, inga klagomål.
Svullnad i vänster ben minskar. Cyanos kvarstår.
Det finns ingen smärta på palpation. Pulseringen i artärerna bevaras.
Fysiologiska funktioner är normala.
Utnämningarna är desamma.
Pulse - 84 / min, andningsfrekvens - 22 / min.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, inga klagomål.
På de inre organen oförändrad.
Mindre svullnad i vänstra benet. Cyanos uttalas inte.
Det finns ingen smärta på palpation. Pulseringen i artärerna bevaras.
Fysiologiska funktioner är normala.
Utnämningarna är desamma.
Pulse - 80 / min, andningsfrekvens - 20 / min.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, inga klagomål.
På de inre organen oförändrad.
Den vänstra undre delen är inte svullen.
Det finns ingen smärta på palpation. Pulsering på de nedre artärerna
Fysiologiska funktioner är normala.
Utnämningarna är desamma.
Pulse - 76 / min, andningsfrekvens - 20 / min.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, inga klagomål.
På de inre organen oförändrad.
Den vänstra undre delen är inte svullen.
Pulsationen av artärerna i underbenen är tillfredsställande.
Fysiologiska funktioner är normala.
Läget är halv dubbelt. Utnämningarna är desamma.
Pulse - 72 / min, andningsfrekvens - 16 / min.
Det allmänna villkoret är tillfredsställande, inga klagomål.
På de inre organen oförändrad.
Den vänstra undre delen är inte svullen.
Pulsationen av artärerna i underbenen är tillfredsställande.
Fysiologiska funktioner är normala.
Utnämningarna är desamma.
XVI. Förebyggande av sjukdom
Förebyggande åtgärder är indelade i icke-specifika och specifika.
Följande åtgärder är inte specifika:
- elastisk extremitetskompression
- elektrisk stimulering av benmusklerna;
- snabb korrigering av vatten- och elektrolytproblem
- bekämpa kardiovaskulära och respiratoriska störningar.
Särskilt förebyggande är användningen av droger
har följande effekt:
- förbättra de reologiska egenskaperna hos blod och mikrocirkulation;
- reduktion av blodkoagulationspotentialen;
- minskning av trombocytens vidhäftningsfunktion.
Prognos för liv, hälsa, rehabilitering
x, 74 år, står på stillastående
behandling i kirurgiska avdelningen i 1: a stadssjukhuset om
akut djup tromboflebit i vänstra benet.
Patienten togs emot med klagomål på smärta och svullnad i vänster ben och fot.
Smärtan är konstant, värkande, förvärras av rörelser. oförmåga
steg på det drabbade benet.
En objektiv undersökning avslöjade en patologisk process.
(ödem) spännande vänster sken, vänster ankelområde
gemensam och bakre vänstra foten. Härdens konsistens, gränser
suddig. Hud i området med cyanotiskt ödem, lokal
temperaturen är något förhöjd.
Palpation av lesionen visade måttlig smärta.
Det var en minskning av pulsationen i artärerna i vänstra nedre extremiteten,
viss förbättring av det subkutana venösa mönstret.
Följande studier genomfördes: fullständigt blodantal
(slutsats: leukocytos, i dynamik - utan patologi), generell analys
urin (slutsats: utan patologi), koagulogram (slutsats: utan