Visa hela versionen (på ryska): Re-shunting

Frågor - varför inte bypass eller stents?

Anna, du ställer frågor som i princip är ganska svåra att svara inom ramen för ett online-samråd, och du ger fortfarande inte någon information. Minimiprogram - det är nödvändigt att lägga in den senaste koronarangiografin (bilderna eller filmen själva, inte beskrivningen) och Echo-KG. Vad oroar pappa nu?
Vad måste jag som dotter vara uppmärksam på med sådan arv? Kolesterol, rökning?
Ja, du (och andra blodkroppar) bör bestämma din kolesterolnivå (helst så kallad "lipidprofil", dvs totalt kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider) och sedan agera beroende på resultaten. Rökning är dålig för alla.

Indikationer för att utföra bypass av kärl i hjärta och liv efter

Operationen, under vilken en förbikopplingsväg skapas för blodtillförseln till en region i hjärtmuskeln, kallas shunting. Används vid inskränkning av hjärtatärer för att återställa hjärtkärlsnäring. För shunten användes en del av benen eller den radiella artären. Ett kirurgiskt ingrepp minskar manifestationerna av kranskärlssjukdom och förbättrar patienternas livskvalitet.

Läs i den här artikeln.

Skäl till operationen

Kranskärlskörtelkirurgi kan förbättra koronär blodflöde, vilket leder till en minskning av frekvensen eller upphörandet av smärta i hjärtat, vilket orsakas av hjärt-kärlsjukdom. Patienterna tolereras bättre, förbättrar prestanda och psykologiska tillstånd. Sådana operationer minskar risken för hjärtinfarkt.

Huvudindikationerna för shuntinstallation:

• Koronararteriesjukdom: kritisk minskning av vänster eller samtidig stenos av mer än två kärl.

Graden av inskränkning av kransartärerna på grund av ateroskleros

• Hjärnans aneurysm på bakgrund av koronar skleros.
• Angina 3 eller 4 grader - attacker med normal fysisk ansträngning eller vila.
• Omöjligheten med stenting.
• Kollonarkärlens förträngning, kombinerad med defekter i hjärnans eller aneurysmens struktur efter hjärtattack.

En operation är inte föreskriven för svåra sjukdomar i inre organ som inte tillåter bukhåla.

Inspektioner före driften av fartygshantering

Huvuddelen av informationen om tillståndet för blodcirkulationen i hjärtmuskeln kan erhållas efter koronar angiografi och hjärtskanning under multislice-datorkardiografi. Båda metoderna gör det möjligt att bedöma graden av vaskulär lesion och bestämma operationens taktik.

Det allmänna tillståndet hos kroppen och comorbiditeter som upptäckts under följande studier:

• Allmänt och biokemiskt blodprov;
• koagulogram, lipidspektrum;
• urinanalys;
• lungens röntgenbild
• Ultraljud i bukorganen;
• eko och elektrokardiografi;
• ultraljudsdiagnostik av kärl i nedre extremiteterna.

Hur man gör koronarartär bypass kirurgi

En operativ ingrepp kan göras både på det arbetande hjärtat med hjälp av en speciell apparat (utan hjärtcirkulation) och med hjälp av att ansluta hjärtlungsystemet och stoppa självständiga sammandragningar av myokardiet.

I det andra fallet utförs kardioplegi för att skydda mot skador: hjärtat är bevattnat med kall lösning och acetylkolin, kaliumsalter, injiceras i artärerna. Blodcirkulation sker genom en speciell enhet, där blodet filtreras, mättat med syre, hålls vid en given temperatur.

Systemdiagram för blodkardioplegi

För shunt används en del av patientens artär eller vena, en av ändarna är sys till aortan och den andra är vidare till smalningsplatsen. Därefter kopplas hjärtlungsmaskinen ur, och hjärtat återställer sitt arbete. Hela operationen kan ta 3 till 6 timmar.

Ett av alternativen kan vara mammokoronär bypass. I det här fallet verkar den egna bröstkärlskärlen som en shunt som förbinder sig med koronarkärlet.

Tekniker har utvecklats som ger minimala nedskärningar i bröstet genom vilka endoskop sätts in. Kirurgen gör installationen av shunts med hjälp. Sådana operationer kräver speciell utrustning och kvalifikationer av läkare. Möjligheten för detta är i utländska kliniker och enskilda Moskva. Varaktigheten av hela operationen är högst 3 timmar, återhämtning efter det är mycket snabbare.

För information om hur man genomgår bypassoperation i hjärt-artären, se den här videon:

De första dagarna efter operationen

Från operationsrummet går patienterna till intensivvården, där artificiell ventilation av lungorna utförs, kateterisering av urinvägarna genomförs, utfodring genomförs genom infusionsblandningar och sedan genom ett nasogastriskt rör. Sådana patienter rekommenderas antibiotikabehandling och införande av smärtstillande medel.

Studien av hjärtets aktivitet (enligt elektrokardiografi) sker i form av övervakning, såväl som de grundläggande parametrarna för kroppens livsstöd. Efter att tillståndet har stabiliserats består ytterligare terapi av att återställa spontan andning och matning. För att göra detta avlägsnas gastriskröret och katetrarna i den postoperativa kammaren. Tilldela andningsövningar och gradvis utöka rörelsen.

Andningsövningar för patienter efter CABG

Eventuella komplikationer och deras behandling efter hjärtkärl omkörning

Utvecklingen av komplikationer efter bypassoperation av kranskärlspärr beror på närvaron av samtidiga hjärtpatologier i patienten, förändringar i lungorna, njurarna, diabetes mellitus och hur brådskande operationen var ordinerad.

Oftast är det brott mot rytmen av sammandragningar och blödningar vid anastomosidan. De sannolika konsekvenserna är:

• venös trombos
• njursvikt
• förminskad eller sluten shunt;
• akuta cirkulationsstörningar i myokardiet eller hjärnan;

insult

• lokala komplikationer: sårinfektion, postoperativa keloidärr.

Resultaten av operationen och prognosen för patienten

Om kranskärlssårets lesion inte har stor spridning, genomgick patienten skak i tid, sedan efter operationen kan hans livsstil vara helt högkvalitativ. Eftersom myokardets ischemiska del närs, stannar smärtan, angina attacker försvinna helt eller bara störs under hög fysisk ansträngning.

Långsiktiga resultat av kirurgisk behandling:

• minskar risken för hjärtinfarkt;
• återställande av arbetsförmåga och bärbarhet av lastningar;
• Det finns ingen risk för plötslig död från akut kranskärlssjukdom;
• livslängden ökar;
• Drogterapi behövs endast i form av förebyggande kurser.

Dödlighet efter PTCA och AKSH på lång sikt

Shuntens längd är i genomsnitt ca 10 år, varefter upprepad kirurgisk behandling är nödvändig för att ersätta den. För att denna period ska vara längre måste du slutföra en fullständig kurs av rehabilitering efter operationen.

Kostnaden för kranskärlskörtelkirurgi

Shunting-förfarandet är ganska dyrt, eftersom det kräver särskild utrustning för operation och patienthantering efter det. Prisintervall från 100 till 500 tusen rubel i Moskva. Beroende på komplexiteten i det kirurgiska ingreppet och antalet skurningar som krävs, kan det finnas förändringar i det ursprungliga priset.

På sjukhus kan postoperativ vård och rehabilitering av olika nivåer ges, så du måste välja kliniker med positivt rykte. Utomlands (till exempel i medicinska institutioner i Israel) bypassing kan kosta från 800 till 1500 tusen rubel.

Återhämtning efter hjärtebypass

Kirurgisk behandling eliminerar inte orsaken till sjukdomen - aterosklerotiska vaskulära förändringar, men endast dess konsekvenser. För att undvika spridningen av processen till andra fartyg är det därför nödvändigt att förändra livsstil och näring.

De viktigaste anvisningarna för förebyggande av komplikationer efter operation och tidig återhämtning:

• dietmat med reducerade djurfetter;
• efterlevnad av rekommendationer för en gradvis ökning av fysisk aktivitet
• fullständigt upphörande av rökning och alkohol
• dagligen går det i frisk luft;
• upprätthålla en normal nivå av blodtryck, hjärtfrekvens, kontroll minst 1 gång per dag;
• bär kompressionstrik - strumpor eller strumpbyxor;
• profylaktisk läkemedelsterapi;
• regelbunden undersökning och samråd med en kardiolog.

Rekommendationer efter operation

För att kirurgisk behandling inte var användbar är det nödvändigt att följa följande regler efter urladdning från sjukhuset:

• Varje dag måste du gå i minst 20 minuter, gradvis går promenaderna till 1 timme.
• Ta dig tid att slappna av, i prioriterade andningsövningar, meditationstekniker.

• I kosten behöver du byta köttprodukter, särskilt fläsk, lamm, anda kött med fisk. Undanta stekt mat, smör, slaktbiprodukter.
• Mat sallras inte under matlagning, dess hastighet är 0,5 tsk per dag, lägg till färdiga måltider.
• Godis och bakverk av vit mjöl ersätts med honung (en matsked per dag) och torkade frukter.
• Övervikt måste minskas.

Sålunda hjälper behandlingen av kransartären genom metoden för kranskärlspiralbypasskirurgi patienterna att återställa hälsan, om efter operationen följs rekommendationerna för korrekt näring och fysisk aktivitet, vilket ger upphov till dåliga vanor.

Användbar video

För restaurering efter bypasstransplantation vid koronararterien, se denna video:

Rehabilitering efter skakning av hjärtkärl är mycket viktigt. Läkarens rekommendationer om kost, näring, beteenderegler i postoperativ period med koronar bypassoperation är viktiga. Hur man organiserar livet efter? Invaliditet gäller?

Obligatorisk kost tilldelas efter skakning. Korrekt näring efter hjärt-kärlkirurgi innebär en anti-kolesterol diet, på grund av vilken kolesterol deponering kan undvikas. Vad kan äta efter slingan?

Om koronar angiografi av hjärtkärlen utförs, kommer studien att visa de strukturella egenskaperna för ytterligare behandling. Hur gör du det? Hur lång tid kvarstår den sannolika effekten? Vilken träning behövs?

Myokardiell revaskularisering utförs ganska ofta. De viktigaste typerna av kirurgi - direkt och indirekt, laser. En trombus eller förminskning av artärväggarna kan anges. Efter antiplatelet förskrivs läkemedel som ett antitrombotiskt medel och förhindrar stroke.

Med svår ischemi är det inte så lätt att lindra patientens tillstånd och förbättra blodcirkulationen. Det kommer att hjälpa förbikoppla fartyg i nedre extremiteterna. Men som något ingrepp på benen har det kontraindikationer.

För att förhindra återkommande stroke, med förhöjt tryck och andra problem med artärer rekommenderas det att utföra stentning av cerebrala kärl. Ofta förbättrar operationen livskvaliteten avsevärt.

En viktig funktion spelas av koronarcirkulationen. Dess egenskaper, ett småskaligt rörelsemönster, blodkärl, fysiologi och reglering studeras av kardiologer när problem misstänks.

Rekonstruktionen av kärl efter deras brott, skada, med blodproppar bildas osv. Operationer på fartyg är ganska komplexa och farliga, de kräver högkvalitativ kirurg.

Det är nödvändigt att kringgå cerebrala kärl med svåra cirkulationssjukdomar, särskilt efter stroke. Konsekvenserna kan förvärra patientens tillstånd utan att följa rehabiliteringsperioden.

Hur och när utförs kirurgi vid hjärtinfarkt?

I hjärtpraxis genomgår vissa patienter genomkörning av kranskärlspiral. Detta är en kirurgisk behandlingsmetod, som ofta används för olika hjärtsjukdomar (trombos, myokardinfarkt). Denna radikala åtgärd är organiserad endast i svåra fall i avsaknad av effekt från konservativ terapi.

Shunting är en manipulation som utförs i den kirurgiska avdelningen där blodflödet i hjärtan är återställt. För detta ändamål används shunts. Med deras hjälp är det möjligt att kringgå den förträngda delen av kärlet. Som en shunt används personens egna blodkärl (saphenous ven eller den inre thoraxartären) oftast. I de flesta fall organiseras en sådan operation i närvaro av kranskärlssjukdom.

Denna sjukdom orsakas av nedsatt blodflöde i kransartärerna som matar själva hjärtat. Mot bakgrund av brist på syre utvecklas ischemi. Detta manifesteras oftast av angina angrepp. I mer allvarliga fall utvecklas akut hjärtinfarkt.

AKSH har sina egna indikationer och kontraindikationer. Det finns 3 absoluta mätvärden för vilka denna manipulation utförs:

• smalning av lumen i den vänstra kransartären med mer än 50%;
• total stenos av kransartärerna på mer än 70%;
• uttalad förminskning av interventrikulärartären i proximala området i kombination med två stenoser av andra hjärtatärer.

Det finns ett antal patologiska förhållanden där shunting rekommenderas. Denna grupp innefattar allvarlig angina pectoris, som inte är mottaglig för läkemedelsterapi, proximal tromboskoagulation i kransartären, angina pectoris av funktionell klass 3 och klass 4, akut koronarsyndrom (instabil angina), akut ischemi efter angioplastik eller stenting, hjärtinfarkt, uttalad hjärtsjukdom - Testa före något kirurgiskt ingrepp, ischemisk form av lungödem.

Indikationer inkluderar förminskning av stammen i vänster kransartär med 50% eller mer, en trivaskulär lesion. Ofta är shunting en extra åtgärd vid utförande på hjärtklaffar, om ventrikulär septaldefekt och aneurysm. Skakning ska inte utföras med en total skada av alla koronarkärl, med en minskning av blodutsläppet i vänstra kammaren till 30% eller mindre och kongestivt hjärtsvikt. En sådan operation är kontraindicerad vid njursvikt, allvarlig lungsjukdom och cancer. Farlig bypassoperation i ålderdom.

Det finns 4 huvudtyper av AKSH:

• enligt typ av kardiopulmonell bypass;
• utan det
• shunting på hjärtat, som slår i tillstånd av konstgjord blodcirkulation;
• shunting på grund av svår angina, begränsande mänsklig aktivitet.

Under operationen används naturliga och artificiella transplantat. Shunting är en mikrokirurgisk operation, eftersom läkaren arbetar med små artärer med en diameter på 1-2 mm. Förfarandet kräver användning av speciella binokulära slingor. Istället kan du använda ett operativmikroskop.

Allmän anestesi krävs. I fallet med ett sammandragande hjärta kan epiduralanestesi vara nödvändig. Var noga med att göra ett snitt i bröstbenet och öppna bröstet. Denna procedur varar från 2 till 6 timmar, beroende på graden av obstruktion av kransartärerna. Parallellt tas transplantatet.

Därefter utförs kanylering och shunts appliceras. Glöm inte säkerhetsåtgärderna. Var säker på att förhindra emboli. Vid shunting först överdoserad distal, och sedan proximalanastomoserna. Efter huvudstadiet av arbetet är artificiell blodcirkulation avstängd. Därefter organiseras dekanuleringen.

Snittet i bröstbenet sutureras. All vätska sugs från perikardialsäcken. Koronarartär-bypassoperation kräver arbete hos ett helt team av specialister (läkare, assistent, anestesiolog, sjuksköterskor). Shunting utan artificiell cirkulation har sina fördelar. Dessa inkluderar låg blodintensitet, kortare varaktighet av operationen, mindre risk för komplikationer, snabbare rehabilitering av en sjuk person.

Under en tid har de personer som genomgått skakning varit i intensivvården. Många av dem är anslutna till en ventilator. Denna period kan vara upp till 10 dagar. Alla rehabiliteringsaktiviteter är indelade i primär och sekundär. Primärrehabilitering organiseras inom sjukhusets väggar.

När en person fortsätter självständigt andas krävs andningsövningar. Det är nödvändigt för att förhindra stagnation i lungorna. Lika viktigt är vården av postoperativa sår. Deras behandling och dressing krävs. Sår läker inom 1-2 veckor. Benen i bröstbenet växer ihop i 4-6 månader.

De är fästa med speciella metallsömmar. Efter operationen rekommenderas att du bär ett bandage. Det är förbjudet att tvätta de första 2 veckorna, eftersom infektion i postoperativa sår är möjlig. Rehabiliteringsperioden innebär en kost. Det är nödvändigt eftersom skakning kännetecknas av en ganska stor blodförlust. Om anemi utvecklas, bör kosten berikas med livsmedel som innehåller mycket järn (kött, lever och andra biprodukter).

En viktig aspekt i den postoperativa perioden är förebyggande av trombos och pulmonell tromboembolism.

Alla opererade måste ha kompressionstrik (elastiska strumpor). Vid nästa steg av rehabilitering är det nödvändigt att öka motoraktiviteten. Patienter rekommenderas att besöka sanatoriet eller koppla av på havet. Efter några månader genomförs stresstest för att bedöma hjärtets funktion och blodflödet i den.

Cykel ergometri eller löpbandstest är organiserad. Om du inte följer doktorns rekommendationer i den postoperativa perioden, är ett återfall möjligt (utseende av nya aterosklerotiska plack och blockering av artärerna). Den andra operationen kan vara kontraindicerad för sådana patienter. I avsaknad av symtom på angina bör personen gradvis öka motorbelastningen. Först rekommenderas att gå på ett avstånd av 1000 m, då ökas det. Efter kranskärlspiraltomirurgi på ett fungerande hjärta är risken för komplikationer mindre.

Återkommande kranskärlskörtelkirurgi

Sammanfattning och avhandling om medicin (14.00.44) om ämnet: Indikationer för upprepad myokardiell revaskularisering vid återkommande angina efter kranskärlspiral bypassoperation

Avhandlingen om medicin på ämnet Indikationer för re-revaskularisering av myokardiet vid återfall av angina efter kranskärls-bypass-kirurgi

RUSSISKA AKADEMIN AV MEDICINSKA VETENSKAPER ALL-RUSSIAN SCIENTIFIC CENTER OF CHURCH

Om manuskriptets rättigheter UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

INDIKATIONER FÖR ATT UPPSTÄLLDA MYOKARDIAL REVASCULARISATION PÅ STENOKARDIENS NÄRSTÄLLNING EFTER AORTOKORONÄRA SKYDD

(14.00.06 - kardiologi 14.00.44 - kardiovaskulär kirurgi)

Sammanfattning av avhandling för kandidatexamen i medicinska vetenskaper

Arbetet utfördes i hjärtkirurgiska avdelningen vid det ryska akademiska läkarvetenskapens allr Russian Scientific Center for Surgery.

Statprisvinnare, doktor i medicinska vetenskaper, professor B. V. Shabalkin

Doktor i medicinska vetenskaper, professor GI Kassirsky doktor i medicinska vetenskaper, professor V. T. Selivanenko

Institutet för kirurgi dem. A.V. Vishnevsky RAMS

Uppsatsförsök kommer att äga rum 1992

vid " timmen vid mötet av det specialiserade vetenskapliga rådet (K.001.29) vid det allr Russian-vetenskapliga centret för kirurgi vid den ryska akademin för medicinsk vetenskap (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Avhandlingen finns i biblioteket på det allr Russian Scientific Center of Medical Sciences

Sammanfattning publicerad 1992 "

Specialiserat vetenskapligt råd, doktor i medicinska vetenskaper, professor

För närvarande är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande en av de vanligaste sjukdomarna. 1 En speciell plats i dess behandling upptas av den kirurgiska metoden för myokardiell revaskularisering. I avsaknad av en positiv effekt av läkemedelsterapi är en beprövad högeffektiv behandlingsmetod coronary artery bypass surgery (V.S. Rabotnikov et al 1986, B.V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al., 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Det har varit mer än ett par årtionden sedan den första operationen av kranskärlsspärrkirurgi i vårt land och med varje år ökar antalet opererade patienter. När antalet opererade patienter ökar, ökar observationstiden för patienter på lång sikt. ■ Några av dem har återkomst av symtom på myokardiell ischemi. Detta kan bero på utvecklingen av den systemiska aterosklerotiska processen, förändringar i shunts samt tekniska fel vid utförandet av själva operationen. Var och en av dessa orsakar vid olika tider efter operation kan leda till återkomst. Stenokardi (V. L. Gould et al 1984, A. D. Fishner et al 1987).

Varje år har 25 l patienter som körs på för hjärt- och kärlsjukdomar ett återfall av angina pectoris. I de flesta fall, med återfall av stenokardi, är konservativ terapi ineffektiv och upprepade kirurgiska ingrepp blir den metod som valts för behandling hos sådana patienter.

Till och med en metod som angioplastik i kranskärlen

Det anses vara en mycket effektiv metod för behandling av primära patienter med hjärt-kärlsjukdom och är i viss utsträckning ett alternativ till koronarartär-bypassoperation under vissa förutsättningar efter operationen, nämligen med återfall av angina, konkurrerar inte med upprepad operation.

Upprepad myokardiell revascularisering är emellertid en mer komplex operation. Operations komplexitet bestäms genom att identifiera orsakerna till återkommande smärta, välja ett kärltransplantat, bedöma betydelsen av de intresserade artärerna och deras förhållande till manifestationen av koronarinsufficiens, bestämma interventionens volym och slutligen bestämma indikationerna för reoperation med beaktande av förutsägelsen av "kvaliteten" av patientens liv efter det.

Detta problem i vårt land är vid den inledande utvecklingsfasen och kräver därför en omfattande studie. Först och främst verkar det nödvändigt att identifiera en grupp patienter? Återfall av angina pectoris, välj bland dem kandidater för kirurgisk behandling och bestämma möjligheten att genomföra den.

Detta problem kan lösas genom att analysera patientens kliniska och hagiografiska tillstånd, identifiera de villkor och faktorer som orsakar svår återkommande angina. Eftersom antalet patienter med återkommande angina i vårt land ökar i det allroska vetenskapliga centrumet för medicinska vetenskaper, har utvecklingen av problemet med att behandla sådana patienter börjat.

Vårt arbete är inriktat på att identifiera sådana patienter och identifiera bland dem en grupp patienter som i detta skede kan betraktas som kandidater för upprepad kirurgisk behandling. •

Syftet med arbetet var behovet att utveckla indikationer för upprepad operation hos patienter med återkommande angina efter.

bypasstransplantation genom koronararterien baserat på en differentiell bedömning av deras tillstånd i den sena postoperativa perioden. Studiens syfte:

1. Att identifiera egenskaperna hos återkommande angina och dynamiken hos patienternas funktionella tillstånd i ljuset av indikationer för upprepade operationer.

2. Bestäm indikationerna för upprepad myokardiell revaskularisering "på grundval av kliniken, bedömning av kranskärlslösningen, kontraktilitet hos vänster ventrikulär myokardium.

3. Bestäm volymen av myokardiell revaskularisering, beroende på kliniken och tillståndet för kranskärlsbidragsoperationen.

4. Att studera resultaten av upprepade operationer

Arbetet är baserat på den första erfarenheten av upprepade operationer av myokardiell revaskularisering och kan inte kräva en slutlig lösning på hela problemet. Precis som vid införandet av primäroperationer i kliniken, så är det i denna fråga, som är en del av det stora problemet med behandling av hjärt-kärlsjukdomar, med ackumulering av erfarenhet, att klargöranden och förändringar av indikationerna kan göras. Det är också möjligt, framväxten av nya tillvägagångssätt. Men i detta skede analyserar vi vår första erfarenhet och vi hoppas att höjningen av denna fråga kommer att locka mer uppmärksamhet åt problemet och låta oss ta ett mer ansvarsfullt tillvägagångssätt vid valet av patienter för upprepade insatser.

För första gången bestämdes för första gången på grundval av en klinisk-angiografisk analys av tillståndet hos patienter med återkommande angina efter bypasstransplantation av aorta-kransartären, indikationer för upprepade myokardiella revaskulariseringsoperationer.

De faktorer som påverkar svårighetsgraden av återkommande angina, deras prognostiska värde.

Den nödvändiga volymen av upprepad revaskularisering bestämdes beroende på betydelsen av artärerna, tillståndet för den distala kanalen hos kranskärlskärlen och myokardiet i vänstra ventrikeln.

En bedömning görs av de direkta resultaten av upprepade operationer.

Det erhållna resultatet av studien gör det möjligt att skilja mellan en grupp patienter med återkommande angina efter kranskärlskörtelkirurgi. vilket visar upprepad myokardiell revaskularisering

- Det fastställdes att förmågan att utföra reoperation beror främst på tillståndet hos den främre ingreppsartärens distala kanal, som är ansvarig för blodtillförseln i den största regionen i vänster ventrikulär myokardium

Principer för att bestämma en adekvat mängd omrevascularisering har utvecklats.

Genomförande i praktiken.

.Huvudbestämmelserna och slutsatserna av avhandlingen introduceras i den dagliga praktiken av avdelningen för hjärtkirurgi hos ESCC RAME

Materialet i avhandlingen presenteras och diskuteras: vid den gemensamma vetenskapliga konferensen vid institutionerna för hjärtkirurgi, återupplivning och intensivvård, institutionen för konstgjort hjärta och cirkulationsstöd, IR-laboratorier, intraoperativ diagnostik, snabb diagnos av ESC RAMS 5 / 11-1992.

Arbetsvolym och struktur.

Avhandling framgår. på skrivmaskinens sidor

Texten innehåller tabeller. ritningar. Hänvisningar omfattar 188 källor, 25 av dem på ryska, 163 i utländska.

Arbetet består av introduktion, fyra kapitel, slutsatser, praktiska rekommendationer och bibliografi.

Det kliniska materialet i studien sammanställdes från 201 patienter med återkommande angina vid olika tillfällen efter aorta-bypassoperationen, vilket svarade för 20% av det totala antalet patienter som hade kirurgi vid kranskärlssjukdom i operationsavdelningen vid det allr Russian Scientific Center of Medical Sciences (avdelningschef - professor B. A. Konstantinov) från 1980 -1991gg. Bland patienterna råkade manliga (196) människor. Den genomsnittliga patientåldern var 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Före den första operationen hade 198 (99%) patienter ett tillstånd enligt svårighetsgraden av angina pectoris i III-IY-funktionsklassen enligt klassificeringen av New York Heart Association

och endast i 3 (1%) II. Symtom på hjärtsvikt observerades hos 13 (10%) - I artikel 7 patienter, II-B-patienter. Samtidiga sjukdomar inträffade hos 54 (32%): 49 ■ drabbades av högt blodtryck, 5 diabetes mellitus. I 32 (19%) detekterades myokardiella cikatriciella förändringar på elektrokardiogrammet, 19 i antero-septal-regionen, i 10 i den bakre basalen och i 3 i sidoväggen. Vänster ventrikulär hypertrofi detekterades hos 6 (4%) patienter.

Under koronarangiografi utvärderades omfattningen av skador på kransartärerna, tillståndet hos deras distala kanal. Under ventrikulografi utvärderades segmentell kontraktilitet och den integrerade vänstra kammarfunktionen. Hos 72 (56%) patienter identifierades tre vaskulära lesioner, i 36 (28%) lesioner av två och i E (8%) lesioner av en kransartär. Stenos av vänster kransartären diagnostiserades hos 10 (8%) patienter.

Segmentala kontraktilitetsstörningar noterades hos 56 (ABl) patienter: i form av hypokinesi in. 43, akinesi hos 13 patienter. En minskning av den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen under 0,4 observerades hos endast 3% av patienterna.

Patienterna genomgick koronarartär-bypasstransplantation från 1 till 7 kransartärer. Hos 5 patienter kombinerades den med mammakoronär anastomos. I 9 fall kompletterades bypassoperationen med andarterektomi från den högra kransartären. Förutom koronar-arterie-bypasstransplantatet replanterades en patient i den vänstra gemensamma halspulsådern på grund av dess aterosklerotiska lesion.

92 (72%) fullständig myokardiell revaskularisering utfördes, misslyckades 37 (29%) att återställa adekvat blodflöde på grund av en diffus vaskulär lesion.

. Inledande enkätundersökning utförd

alla patienter i genomsnitt efter 64,1 +/- 0,3 månader. efter operationen (1 månad-10 år) till måldatumet 10-1990. Statistisk bearbetning av materialet utfördes i avdelningen för AMC VNTSH RASH-st. Ingenjör T. Kislukhina, som används i beräkningarna. Fishers exakta metod, Wilcoxon-test, faktoranalysmetod med kopplingskoefficienter.

RESULTATEN AV FORSKNINGEN OCH DISKUSSIONEN För att ta reda på orsakerna till återkommande angina efter aorta-bypass-shunting och för att analysera patienternas kliniska tillstånd var frekvensen av förekomsten i olika perioder upp till 3 månader, från 4 till ett år och mer än ett år efter operationen. Följaktligen spårades dynamiken hos patienternas funktionella tillstånd.

Inom 3 månader efter bypassoperation i hjärtatären observerades återfall hos 76 (38%) av 201 patienter, varav 19% hade kliniskt svår angina-III-IV funktionsklass. Från 4 månader till 1 år observerades återkomsten av angina pectoris hos ytterligare 56 (28%) patienter. Andelen patienter med svår angina M1-IV-funktionsklass ökade från 19 till 33%. I senare perioder - mer än 1 år efter operationen noterades återkommande angina hos 60 (34%) patienter. Allvarlig angina i III-IV-funktionsklassen under denna tidsperiod är redan observerad hos 58% av alla undersökta patienter.

Således visar de erhållna data att med en ökning i perioden efter den primära operationen av kranskärlsbidragsoperation är andelen patienter med svår återkommande angina progressivt återkommande. 129 patienter efter operationen undersöktes hos en patient

villkor. De utförde: elektrokardiografi, stresstester, re-coronaroshuntography.

Det visade sig att huvudorsaken till återkommande angina i de ovannämnda postoperativa perioderna var obstruktion av koronarartär-bypass-transplantat. Under de första tre månaderna efter operationen var dess andel bland alla orsaker till angina återgång 80 X ofullständig myokardiell revaskularisering. Eftersom orsaken till angina återfall var förknippad med obstruktion av shunts och observerades i 20%, ZZH, 341 fall av den specificerade postoperativa perioden.

Det fanns ingen progression av ateroskleros i koronararterierna under de första tre månaderna efter operationen, i den mer avlägsna perioden, ett år eller mer efter den primära bypassoperationen, orsakade det återkomsten av angina pectoris i 71 respektive 21% av fallen. Dessutom var denna anledning också kombinerad • som regel med obstruktion av shuntsna.

Enligt inhemsk och utländsk litteratur i de tidiga dagarna av den postoperativa perioden orsakas nedläggningen av koronar-bypasstransplantat vanligen genom trombos, såväl som fibrös intimal hyperplasi (BV Shabalkin et al., 1984, KS. Rabotnikov et al., 1985, N.T. Kouchoukos et. al. 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle et al., 1985). I mer avlägsna termer är orsaken till att shunts stängs deras aterosklerotiska förändringar. (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

För att förutse och identifiera faktorer som bidrar till utvecklingen av svår postoperativ angina delade vi de studerade 129 patienterna i 2 grupper. Den första gruppen bestod av 64 patienter, med måttligt svår angina, motsvarade deras tillstånd P-funktionen

klass. Den andra gruppen inkluderade 65 patienter med en svår postoperativ anginklinik, deras tillstånd motsvarade III-IY-funktionsklassen. I vart och ett av dessa grupper undersökte vi frekvensen av förekomsten av ett antal pre-, intra- och postoperativa parametrar.

Baserat på analysen c1 som en möjlig faktor tung posleopratsionnoy angina risk har vi identifierat: utbredd kranskärlssjukdom, vilket är en indikation för den multipla koronar bypass-kirurgi (3 och> shuntar), dåliga distala kanalvägg ized kransartärer och överträdelse segmentell kontraktilitet i vänster kammare på grund av att cikatricial myocardial förändringstabellen efter infarkt. 1.

Faktorer som bidrar till utvecklingen av postoperativ angina III-IY funktionsklass (FC).

Riskfaktorer 'II FC III FC R

artärskador 22% 37% 0,6 - - / 28 av 34 /. En kraftig minskning av den vänstra ventrikulära utstötningsfraktionen ökar risken för kirurgi avsevärt. B är densamma. tiden för låg utstötningsfraktion bör inte betraktas som en absolut kontraindikation för operationen. Det måste utvärderas i samband med patientens kliniska status.

I regel är förekomsten av en klinik med allvarligt hjärtsvikt på grund av omfattande! ® -infarktförändringar i vänstra kammaren. I fall där det var det dominerande symtomet på sjukdomen, betraktades revaskularisering kontraindicerad. I avsaknad av kontraindikationer ska dessa patienter betraktas som kandidater för hjärttransplantation och inkluderas på väntelistan.

Det fanns inga sådana patienter i våra observationer. I alla 34 fall var kliniken med svår angina antingen det enda eller det viktigaste symptomet för sjukdomen.

Clinic hjärtsvikt tog bara rum i 5 patienter, 3 fall hade tilldelats posten I (in-Vasilenko Strazhesko) till 2-n och v och identifierats som en kontraindikation för både kirurgi. vilket berodde främst på koronar insufficiens.

Bland 34 patienter hade 4 perioperativt myokardinfarkt. 3 myokardinfarkt i den sena postoperativa perioden. I inget fall resulterade detta i en minskning av kontraktiliteten hos vänster ventrikel och utstötningsfraktion.

Brie allvarligt återfall av angina pectoris hos patienter med Nycc phg> k-

övervägde vi möjligheten att kringgå utstötningen? drabbade kransartärer.

Svår angina klinik. som regel; indikerar närvaron av intakt myokardium hos patienter med omfattande rubinförändringar. Förmågan att utföra en operation hos dessa patienter beror på tillståndet på den distala kanalen hos de drabbade kranskärlskärlen. Bland de observerade patienterna minskade frakpi? Utsläpp observerades hos 6 patienter (EF

fi bedömning av resultaten av upprepad revaskularisering

Den primära betydelsen var kopplad till dynamiken i den kliniska bilden av återkommande angina och patientens tillstånd.

Den genomsnittliga perioden av postoperativ uppföljning var 1,8 +/- 0,3 år (2 månader-4 år). Inte en enda patient på lång sikt efter reoperation lidit ett hjärtinfarkt.

Goda resultat av upprepade operationer erhölls hos AND patienter (61%) - angina attacker försvann helt, arbetsförmågan ökade och det var inte nödvändigt att ta antianginalmedel (I ■ funktionsklass) (Fig 1)

Figur 1 Resultaten av upprepade operationer (FC-funktionell klass)

Tillfredsställande resultat observerades hos 3 (17%) patienter. attacker inträffade endast med stora fysiska belastningar och behovet av att ta nitrater reducerades avsevärt (funktionsklass 11).

"Ineffektiv reoperation visade sig vara i två patienter. Patientens tillstånd förvärrade i ett fall en månad efter operationen. Patologiska symptom minskade inte praktiskt taget. Det finns anfall av smärta i hjärtat och bakom båren. Det finns inga tecken på hjärtsvikt.

I ett annat fall återupptogs anginaattacker efter 3 månader.

Således medger vår första lilla erfarenhet att vi är optimistiska för effektiviteten av upprepad myokardiell revaskularisering hos patienter med återkommande angina efter aorta- och arteriell bypassoperation. Det råder ingen tvekan om att den korrekta bedömningen av indikationer på upprepade kirurgiska ingrepp är viktigt vid effektiv behandling av återanvända patienter.

1. Återfall av angina efter kranskärlssymptomsoperation observeras under de första tre månaderna efter operationen i 38%, från 4 månader till ett år på 28% och i mer än ett år hos 33% av de opererade patienterna. 2. I de tidiga stadierna efter operationen är återfall av angina orsakad av obstruktion av shunts i 80% av fallen. Med religion

Tidpunkten för den postoperativa perioden är av ökande betydelse för utvecklingen av återfall av angina pectoris och progressionen av ateroskleros, både i kransartärerna och i venös sken, finns i 21 1 fall.

3. Svår klinik av återkommande angina. III-IV funktionell klass uppträder som regel vid stängning av skenor till den främre ingreppsartären. och samtidigt till två andra huvudkärl (rätt krans- och kuvertartärer).

Utveckling av svår postoperativ angina främja: den ursprungliga fler, utbredd kranskärlssjukdom, med deltagande av den distala säng och nedsatt vänsterkammarsegment kontraktilitet, på grund av post-infarkt ärrbildning

4. Repeterad myokardiell revaskularisering indikeras när den främre ingreppsartären påverkas och shunten till den är stängd medan den distala kanalen är intakt. Med nederlaget för högra hjärtat och kuvertet i artärerna indikeras operationen i fall där det finns möjlighet att återställa blodflödet i båda arteries bassänger. _

5". Valet och volym upprepad revaskularisering beror på svårighetsgraden av smärtkliniker, arten och omfattningen av kransartärbypasstransplantat ypperlig kondition, såväl som toppsegment vänster ventrikulär kontraktilitet. '

b.- Resultaten av upprepade operationer, spårade från 3 månader till 4 år, indikerar en förbättring av patienternas tillstånd i 78 av 1 fall med fullständig försvinnande eller signifikant minskning av smärta. Vid den angivna tiden observerade vi inte patienter med hjärtinfarkt eller dödliga utfall.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Alla patienter med klinik med svår angina-postoperativt är potentiella kandidater för återoperation av myokardiell revaskularisering. För att bestämma möjligheten att genomföra den är det nödvändigt att genomföra en upprepad hagiografisk studie med kontrasterande shunts.

2. Patienter med återkommande angina pectoris som motsvarar funktionell klass II bör vara under överinseende av en kardiolog och ska sändas för koronar angiografi om de försämras.

3. Kollaps av myokardets kontraktile funktion bör inte betraktas som en absolut kontraindikation för återoperation, i de fall de inte leder till utveckling av svår hjärtsvikt. och angina pectoris är det ledande symptomet av sjukdomen.

4. Ett tillfälligt tillstånd som gör det möjligt att utföra ponering är behovet och möjligheten att återställa blodflödet i den främre, metaelobar artären, både isolerad och i kombination med andra lesionskärl.

5. Patienter med diffusa krans lesioner och zkekom minskad ejektionsfraktion, inte leder till utveckling av hjärtsvikt ^ nödvändigt i avsaknad av kontraindikationer • ¡inkluderar kandidater väntelista för en hjärttransplantation.

Arbeten publiceras på avhandlingsämnet

1. Upprepad operation för återkommande angina, efter aortokoronär bypass. - Thoracic och 1 kardiovaskulär kirurgi, 1991, nr 11, sid 16-17 (I medförfattare B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Långsiktiga resultat av förflyttning av koronararterie vid patienter efter perioperativt hjärtinfarkt. Azerbajdzjans medicinsk tidskrift, 1991, N2, s. 47-50. (I medförfattare B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. återkommande hjärtinfarkt efter kranskärlskärl orsaker och indikationer för återoperation. -Material av All-Union, skol-seminarium av unga forskare och specialister. Moskva, 1990, s. 20-22 (Med medförfattare. KV. Zhbanov).

4. Effekten av perioperativt myokardinfarkt på långvarig kranskärlssjukdom. shunting. -Surgery, 1991, N6, sid. 95-97 (medforfattad av B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurgisk taktik vid upprepad myokardiell revaskularisering hos patienter med återkommande angina. efter kranskärlskörtelkirurgi. - i tryck

(I medförfattare, B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effekt av periopepation-myokardinfarkt på långsiktiga resultat efter bypasstransplantation av koronararterien. - i lördag Material av unga vetenskapsmän och specialisters universitets vetenskapliga konferens. Baku, 1991, s. 39-41 (I medförfattare I.V.Zhbanov)

© авторов Författarlag, 2009

Mottagen 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASKULÄR BEHANDLING AV AKUT

Återkommande myokardinfarkt hos en patient efter 17 år

EFTER AUTO-CAPSE AORTOCORONARY SHUNTING

Republikanska kliniska sjukhuset, Cheboksary

Ett kliniskt fall som visar möjligheterna till endovaskulär kirurgi vid behandling av akut hjärtinfarkt under de första timmarna av sjukdomsutbrottet beaktas. Det har visat sig att ballongangioplastik med stentning av kransartärerna, som är den huvudsakliga metoden för behandling av akut hjärtinfarkt, kan också användas till patienter efter bypassoperation vid kranskärlspiral. Möjligheten till endovaskulär ingrepp under den akuta perioden av hjärtinfarkt demonstreras inte bara på kransinfarktens infarkt utan även på autovävena koronarartär-bypasstransplantat.

Här är det kliniska fallet som demonstrerar endovaskulär kirurgi och hjärtinfarktbehandling under de första timmarna. Det har visat sig att det är möjligt att applicera det på patienten efter aortokoronär skakning. Möjligheten till hjärtinfarkt visas inte bara på infarkt utan även på aorto-koronarskenorna.

Patienter med återkommande angina och akut myokardinfarkt efter kranskärlskörtelkirurgi har varit och är fortfarande den svåraste patientkategorin när det gäller behandlingstaktik. Begränsad resurs transplantat viabilitet, speciellt autovenous och utvecklingen av ateroskleros hos nativt koronarven leder till en återkommande myokardial ischemi och återupptagande av Clinic angina vid olika tidpunkter efter kirurgi, vilket innebär modern kardiologi nya uppgiften att välja optimala behandlingsstrategier dessa patienter [3, 6]. Enligt studier var orsaken till att angina pectoris återkom: hos 25-30% - funktionell insufficiens av shunts (stenos, ocklusion) vid 25-30 - progression av ateroskleros i kranspulsådern, i 35-45% - en kombination av dessa orsaker [1, 5]. Upprepad koronar bypassoperation, vilket framgår av många studier som genomfördes på 90-talet, åtföljs av en högre perioperativ dödlighet jämfört med det primära kirurgiska ingreppet [2, 4]. I sin tur tillåter den nuvarande utvecklingsgraden av endovaskulära metoder att sådana patienter utför interventioner med hög effektivitet både i den inhemska koronarbädden och i koronarskenor, inklusive under den akuta perioden av hjärtinfarkt. Effektiviteten av denna teknik kan ses på ett kliniskt exempel.

Patient E., född 1941 (68 år gammal), sjukhus on line "akut medicinsk vård" i den regionala Vascular Center GÅS "republikanska Clinical Hospital" Ministry of Health i Tjeckien med diagnosen "kranskärlssjukdom (CHD), akut hjärtinfarkt (AMI)" i 50 minuter från början av bröstet smärta.

Vid inträde: det allmänna tillståndet med måttlig svårighetsgrad, bröstsmärtor kvarstår, hemodynamiken är stabil. EKG: sinusrytm, hjärtfrekvens - 73 per minut, ST elevation segment överföra en negativ T-vågor i ledningarna II, III, aVF, S1 - S4 med ömsesidiga förändringar i 1 AVLI prekordiala leder, tätande den främre grenen av vänstersidig gren (BPVLNPG ). Från anamnesen debuterades ischemisk hjärtsjukdom med en anginal form av akut hjärtinfarkt med Q-våg av den främre väggen i vänster ventrikel 1990. I 1992 godu koronar bypass-kirurgi (CABG) operation utförs: autovenous aortocoronary bypass mellersta delen av den främre interventriku grenen av den vänstra kransartären (LAD), sekventiell autovenous aortocoronary bypass distal höger kransartär (RCA) och den distala cirkumflex artären (OA) (Fig. 1).

Fig.1. En schematisk representation av koronararterierna och placeringen av autogena aortokoronära shunts med anastomoser i patient E. 1 - stammen i den vänstra kransartären; 2 - rätt kransartär 3 - autogenous shunt till den centrala avdelningen i Primärsjukhuset; 4 - sekventiell autoventisk shunt till den mellersta delen av PKA och distal OA, 5 - anastomos av den autovävena kranskärlsspårväxeln med den centrala delen av Primär LADA; 6 - anastomos av en sekventiell autofenös aortakoronär shunt med en distal PKA; 7 - anastomos av en sekventiell autofenös aortakoronär shunt med en distal OA

I den postoperativa perioden störde bröstsmärtan inte patienten, kardiologen observerades inte. Försämringen inträffade ungefär 10 dagar sedan, under vilken flera smärtsamma attacker noterades, vilket patienten själv administrerat med sublingual nitroglycerin och nitrosorbid. Preliminär diagnos: Akut återkommande myokardinfarkt av den vänstra ventrikelns bakre membranmur med övergången till bakre basala avdelningar. Postinfarktkardioskleros (AMI med Q-våg av den främre väggen i vänster ventrikel från 1990). Autovenous CABG - 2 från 1992 CHF 11 A, FC 111. Samtidiga sjukdomar: Hypertoni, Steg III. Konsekvenser av akut cerebrovaskulär olycka (ischemisk typ cerebrovaskulär olycka 1992 och 2003).

Med hänsyn till den stabila höjningen av ST-segmentet på EKG visas tidsintervallet på mindre än 6 timmar från bröstsmärta, akutkoronär angiografi (CAG) med ballongangioplastik (BAP) och stentning av kransartärerna. Förberedelser för proceduren utförs enligt standardförfarandet: 1) skriftligt informerat samtycke från patienten, 2) raka ljummen på båda sidor; 3) Plavix 600 mg (laddningsdos); 4) aspirin 0,325 mg.

Inom 1 timme efter att patienten var inlagd till det regionala kärlscentret utfördes akut koronar angiografi och shuntografi. På angiogram (fig 2 - 10): diffus multi-vaskulär aterosklerotisk lesion av koronarbädden.

I den övre mitten sektionen är stenosen 50%, i mitten sektionen 85% stenos, är den autoventa aortokoronära shunten till mittdelen PZHV LKA delvis retrograd fylld; diagonala grenar (DV) stavade till 60% i proximala sektioner (fig 2, 3). OA över med ojämna konturer, i den övre mellansektionen stenos 75%, i mellansektionen stenos upp till 50%, i den distala sektionen kritisk stenos; Blunt kanten av hjärtat (ITC) i hjärtat är stenoserat till 70% i proximal sektion (fig 2, 3).

Fig. 2. Selektiv angiografi hos vänster kransartär

(pilen indikerar en autogenös kranskärlspiral bypasstransplantation till mittenavdelningen

Fylld fragmentarisk retrograd från LFLM)

Fig. 3. Selektiv angiografi i vänster kransartär i sidoprojektionen

(pilen indikerar en autogenös kranskärlspiral bypasstransplantation till mittenavdelningen

Fylld fragmentarisk retrograd från LFLM)

Autovenous aortocoronary bypasstransplantat till den genomsnittliga avdelningen LAD med ojämna konturer passerade tillfredsställande därpå fyllt medium och den distala LAD och retrograd proximala LAD, den diagonala grenen och den vänstra huvudstammen (fig. 4, 5).

Fig. 4. Selektiv shuntografi av en autoventil kransartärshunt till mellansektionen av LML LVL i sidoprojektionen (längs shunten, den proximala uppdelningen av LML LMAR, är de diagonala grenarna retrogradeliga fyllda). Pilen indikerar stasis av kontrast i ockluderad PKA

Fig. 5. Selektiv shuntografi av en autovänlig kranskärlspiral omkörning till mellansektionen av LVLV LCA (den proximala delen av LVLVA LCA, LMA-stammen, de diagonala grenarna är retrograderade fyllda av shunten). Pilen indikerar stasis av kontrast i ockluderad PKA

PKA med oregelbundna konturer överallt i proximala sektionsstenoserna till 75, i de övre mellansektionens stenoses till 70%, i mitten av sektionen - akut trombotisk ocklusion (Fig 6).

Fig. 6. Selektiv PKA-angiografi: a) vänster snett projicering, b) direkt projektion.

Pilen indikerar akut trombotisk ocklusion av mitten PKA

Sekventiell autogenös shunt till PKA och OA är ockluderad i den proximala delen (fig 7).

Fig. 7. Selektiv shuntografi av en sekventiell autoventil kranskärlsbypass

till mitten av PKA och distal OA.

Pilen indikerar shuntens ocklusion i proximal

På ledningskatetern recanalierade den kranskärda ledaren ocklusion av den centrala PKA-sektionen. I kontrollen CAG PKA: de postoklusiva delarna av PKA kontrasterades, var sektionen av en sekventiell autoventisk shunt distal till anastomosen med PKA, shuntens anastomos med OA och distal OA (fig 8) fyllda genom PKA.

Fig. 8. Selektiv angiografi av PKA efter rekanalisering av distal ocklusion.

Distal sekventiell shunt och distal OA är kontrasterade

Ballongangioplastiken av den sekventiella shuntanastomosen med den distala PCA utfördes. Återstående stenos av 95%. I PKA: s proximala och mellersta delar uttalas ojämna konturer längs tandemstenosen upp till 60% (fig 9).

Fig. 9. Selektiv angiografi PKA. Skick efter ballongangioplastik av anastomos av sekventiell shunt med distalt PKA. Genom PKA fylls shuntområdet distalt till anastomosen med PKA, shuntanastomosen med OA och de distala sektionerna av OA. Pilen indikerar 95% stenos av den distala PKA vid nivån av anastomosen med en shunt

Därefter kateteras en sekventiell shunt selektivt med en ledkateter, och rekanalisering av en lång shunt ocklusion utförs med en koronär guide. Control shuntografiya: autogenous sekventiell shunt till den mellersta delen av PKA med uttalade ojämna konturer vid platsen proximal till anastomosen med PKA, med tandemstenoser upp till 90, anastomosen med PKA stenoserades till 95% (Fig 10).

Fig. 10. Selektiv shuntografi. Autogenous sekventiell shunt till mellansektionen av PKA med markant ojämna konturer i området proximalt till anastomosen med PKA,

med tandemstenoser upp till 90%, anastomos med PKA-stenoser upp till 95%

Vid försök att leda en coronary conductor från en shunt till PKA utvecklades ventrikelflimmer genom anastomosen. Komplexa återupplivningsåtgärder utfördes, defibrillering med en utmatning av 300 J. Sinusrytmen återställdes, hemodynamiken stabiliserades, varefter endovaskulär ingrepp fortsatte.

En koronarledare i området 90% stenos av en sekventiell shunt vid platsen proximal till anastomosen med PKA utfördes och implanterades en Pro-Kinetic2.25 - 18.0 mm koronarstent med ett tillfredsställande angiografiskt resultat. Det var inte möjligt att utföra koronarledaren från sekventiell shunt till PKA genom anastomosen (Fig 11).

Fig. 11. Selektiv shuntografi: a) före shuntning, b) efter shunting.

Pilar indikerar en stent implanterad i en shunt proximalt till anastomosen med PKA

Cuchetom tillfredsställande skick för sekventiell shunt delen RCA - OA och fyllning därpå distala OA, till adekvat revaskularisering av den bakre väggen av den vänstra ventrikeln beslutat att utföra ballongangioplastik och stentning PKA anastomos shunt åtkomst via PKA. Enligt guidekatetern som installerades i PKA utfördes koronarstyrningen genom PKA-shuntanastomosen i en sekventiell shunt. En ledare i området 95% stenos i mitten PKA med en övergång till en shunt efter predilering med en ballonkateter på 2,5-15,0 mm utfördes och implanterades en kransstent "Presillion2.75 - 17.0 mm". Vid kontrollen CAG PKA: reststenos 75% ( Fig. 12a). Postdilation med en ballonkateter av 3,0-15,0 mm utfördes med ett bra angiografiskt resultat. Kontroll CAG: PCA fyllt hela, posterior interventricular gren och posterior lateral gren av den högra kransartären fylls tillfredsställande, genom den stentade anastomos PKA-fyllda delen av shunten sekventiella shunten på platsen PCD OA och distala OA (figur 12, b.).

Fig. 12. Selektiv angiografi PKA. Steg i endovaskulär kirurgi för ballongangioplastik och stentning av 95% stenos i den centrala delen av PKA med en övergång till en shunt: a) före angioplastik, b) efter.

Pilarna indikerar en stent implanterad i en PKA med en övergång till en sekventiell shunt.

En schematisk avbildning av lokalisering av koronarstenter i patient E. presenteras i fig. 13.

Fig. 13. Schematisk representation av placeringen av koronarstenter i patient E:

1-stent installerad i sekventiell shunt proximalt till anastomos med PKA; 2 - stent,

distal PCD installerad i en sekventiell shunt

Patienten överfördes under dynamisk observation till anestesiologiska och återupplivningsavdelningen, där 4 timmar efter normalisering av blodkoagulationsparametrar avlägsnades intraduktorn. På den andra dagen av den postoperativa perioden överfördes patienten till kardiologiska avdelningen.

EHOKS före urladdning: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP-71 ml; PV - 50%; Hypokinesi av den vänstra ventrikelns bakre fibriska vägg. Mitral regurgitation 2: a graden. Tricuspid regurgitation 2 msk. Vänster atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG före urladdning: sinus bradykardi, tecken på vänster ventrikulär hypertrofi. BPVLNPG. Cikatricial förändringar i de främre peregorodochnoy och anteropartikulära områdena i vänster ventrikel. I leder - patologisk Q-våg; STv II, III, aVF-segmentet på konturen med övergången till den negativa. T.

Patienten släpptes ut den 14: e dagen efter operationen i ett tillfredsställande tillstånd utan angina attacker.

1. En guide till endovaskulär kirurgi i hjärtat och blodkärlen / Ed. LA Bokeria, B.G. Alekyan. T. 3: Röntgen-endovaskulär kirurgi för kranskärlssjukdom. M. NTSSSH dem. EN Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili, Yu.I. Transluminal ballong-angioplastik hos patienter med angina-återgång efter bypassoperation vid kranskärlspiral // Verkliga problem med hjärt-kärlkirurgi: Förhandlingar vid den internationella vetenskapliga konferensen. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Resultat av transluminal koronarangioplasti hos patienter med återkommande angina vid olika tidpunkter efter kranskärlspiraltomkirurgi // Thoracic och serd.-vessel. hir. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blockera P.C. Nödoperation efter perkutan koronar angioplastik och CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, nr 3 s. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Upprepa revaskularisering hos patienter med tidigare CABG: angioplastik eller operation. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. s. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting av venösa bypasstransplantat: en ny behandlingsmodalitet för patienter // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, nr 4. R. 1046-1054.

© Alla rättigheter förbehållna. Användning av material utan skriftligt samtycke är förbjudet.

Vad är bättre stenting eller shunting?

Ofta frågan "vad är bättre stenting eller shunting?" Frågas inte bara av patienter. Ibland säger utmärkta läkare: "Din stent är täppt och tjänar inte länge." Är det så?

På bilden frågar min far frågan "att fungera eller inte?"

Resultaten av en treårig uppföljning av patienter under en vetenskaplig studie av Syntax föreslår att:

Stenting är lämpligt när lesionen inte är komplex.

Shunting är standard för vård för patienter med komplexa kärlsår.

Komplexiteten hos en lesion förstås som antalet lesioner hos en patient i kärlen och hur komplicerat var och en av dem är.

Således, om en patient har en kort plack i ett kärl, så är det definitivt bättre att göra stenting, och om det inte anses smalande, är det bättre att utföra en bypass än att stent åt var och en av dem.

Finns det en linje som vi säger: "Allt. Här är en stor operation bättre - shunting?

För närvarande finns en skala där du objektivt kan bedöma graden av komplexitet hos lesionen. Ju fler enheter vi räknar med hos en patient desto svårare är nederlaget. Denna skala kallas SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (ladda ner räknaren och lär dig hur du använder den).

Det antas att med en komplicerad lesion bör syntaxScore> 33 och kranskärlskörtelkirurgi genomföras.

Med SyntaxScore 23-32 börjar antalet händelser (MACCE) bara skilja sig efter 3 år, främst på grund av upprepade ingrepp (bypass visar ett mindre antal händelser). Dock är risken för död, stroke, hjärtinfarkt densamma. Det är, stented patienter, i detta fall kommer att komma till dig oftare på stenting, men de kommer inte att dö mer ofta.