Fenilin eller warfarin som är bättre

Fenilin hämmar aktiviteten hos komponenterna i protrombinkomplexet bildat i levern. Den aktiva farmaceutiska substansen i läkemedlet - fenindion, förutom den antikoagulerande effekten, minskar innehållet av lipider.

Läkemedlet är tillgängligt i form av tabletter, kan användas hemma för behandling och förebyggande av sjukdomar som orsakas av blodproppar. Hela behandlingen bör övervakas med indikationer på protrombin.

Medelpriset på ett läkemedel från en ukrainsk tillverkare är cirka 200 rubel. Recensioner av fenilina indikerar en effektiv effekt av läkemedlet. Patienter noterar att med korrekt dosval är det möjligt att bibehålla optimala blodkoagulationshastigheter för en viss sjukdom, men läkemedlet orsakar ofta näsblod och subkutan hematom.

Farmakologiska egenskaper

I processen för blodkoagulering involverar substans (protrombin, F VII, IX, X), vilket inte är möjligt syntes K. Läkemedlet absorberas snabbt utan vitaminer, övervinner barriären mellan blodet och levern ansamlas i vävnader.

Läkemedlet blockerar syntesen av den aktiva formen av vitamin K, vilket resulterar i att produktionen av koagulationsfaktorer minskar, protrombin och tromboplastintiden förlängs.

Levern innehåller en tillförsel av vitamin K, så verkan av fenilina utvecklas långsamt. Minskningen av koagulationsfaktorer är mest uttalad efter 30 timmar.

Indikationer för användning

Läkemedlet Fenilin är avsett för förebyggande och behandling av:

• Tromboflebit.
• PE.
• Postoperativ trombos.
• Embolisk stroke.
• Tromboemboliska komplikationer efter hjärtattack.

För kontinuerlig användning är läkemedlet ordinerat efter protetiska blodkärl, hjärtventiler, stentplacering.

Kontra

Läkemedlet för att minska blodpropp tas inte under menstruation, graviditet, amning, anemi efter senare kirurgiska ingrepp och förlossning.

Läkemedlet är absolut kontraindicerat i:

1. Aneurysm.
2. Hemofili, blodplättsdysfunktion.
3. Hemorragisk diatese.
4. Levercirros.
5. Ökad vaskulär permeabilitet.
6. Leverdysfunktion.
7. Inflammation av perikardiet.
8. Ulcerativa lesioner i matsmältningssystemet.
9. Maligna tumörer.

Fenilin, enligt instruktionerna, är inte föreskrivet för patienter med protrombinnivåer upp till 70%, de som inte kan ta prov eller självständigt övervaka koaguleringsindikatorer.

Med ålder ökar känsligheten för antikoaguleringseffekten. För att minska risken för blödning, särskilt noggrant måste du hämta dosen av äldre patienter.

Biverkningar

Med fel dos kan långvarig användning orsaka blödning i matsmältningssystemet, blödningar i musklerna, vaginalblödning. För att undvika allvarliga konsekvenser undersöks blod regelbundet för koagulationshastigheten (INR).

I sällsynta fall ökar nivån på leverenzym, gulsot uppträder.

Organ i matsmältningssystemet till p-piller reagerar ofta med illamående, diarré, kräkningar. Mycket sällan stör medicinen stört benmärgshematopoiesen. Antalet granulocyter, leukocyter minskar.

De vanligaste biverkningarna som uppstår vid behandling med Finilin är:

• Hudallergiska reaktioner.
• Huvudvärk.
• Okomplicerad blödning från munnen, näsan.
• En liten mängd blod i urinen.

Det är viktigt! Stora doser alkohol i kombination med Finilin överbelastar levern, kan provocera cirros och giftig hepatit.

Läkemedelsinteraktion

Action minska fenilina: barbiturater, meprobamat, läkemedel som ökar urinproduktionstakten och neutraliserade med saltsyra, vitamin C och K, p-piller, ginseng och johannesört.

Användningen av läkemedlet med NSAID, aspirin, penicillin antibiotika ökar risken för blödning. Action fenilina öka: trombolytika, narkotiska smärtstillande medel, antibiotika, steroider, omeprazol, metronidazol, tricykliska antidepressiva, Angelica, salvia, ginkgo biloba.

Patienten ska informera läkaren vilka mediciner han tar för att välja dosen av fenilin och också rådfråga när man väljer vitaminkomplex, medicinska örter.

Användningsmetod

Den dagliga medicineringen för varje patient väljs individuellt med hänsyn till indikatorerna för INR.

Börja behandlingen med en liten dos av 0,12-0,18 g, som är indelad i 3-4 doser. På den andra dagen reduceras läkemedlets mängd till 0,09-0,15 g, sedan tas den i 0,03-0,06 g i två doser. Den dagliga dosen får inte överstiga 0,2 gram. Doseringen kan variera från protrombinnivå. PTI hålls vid 40-60%. En indikator på mindre än 40% anses vara farlig, och läkemedlet avbryts.

För att förhindra tromboemboliska komplikationer ta 0,03 g per dag. Fenilin rekommenderas att ta med heparin, enligt anvisningarna för användning, med akut trombos. Antikoagulant terapi utförs med en obligatorisk studie av graden av koagulationsbildning. I beslutet att avbryta drogen reduceras dosen gradvis. Drogen måste avbrytas några dagar före operationen.

Ändra inte dosen själv. Överdosering manifesteras av blödning och blödning. Prothrombintiden normaliseras genom administrering av vitamin K. Vid massiv blödning används plasma.

Applikationsfunktioner

Under antikoagulant terapi är det nödvändigt att undvika intramuskulära injektioner, begränsa yrken till traumatisk sport.

Du bör kontakta din läkare om du upplever följande symtom:

1. Blödning.
2. Svarta färg avföring.
3. Blod i urinen.
4. Riklig menstruation.
5. Fläckar på bukhinnan, höfterna.
6. Hematom förekommer utan orsak.

Effekten av fenilina påverkar vissa livsmedel. Uteslut dem från kosten helt inte nödvändigt, bara för att minska konsumtionen.

Många vitamin K finns i gröna grönsaker: spenat, vattenkryddor, gröna ärter, kål, broccoli. Det är nödvändigt att begränsa:

• Grönt och svart te.
• Sojabönor och olivolja.
• Kalvkött, lamm.
• Nötköttlever
• Jordgubbar, tranbär.
• Persilja, grön och lök.

analoger

Registrera dig med en läkare som arbetar i din stad kan vara direkt på vår hemsida.

Sincumar har samma kontraindikationer, frisättningsform och biverkningar. Vid användning är det nödvändigt att observera försiktighetsåtgärder. Läkemedlet är 2,5 gånger dyrare än Fenilin.

Liknande effekt är warfarin mindre giftigt, men koagulationsövervakning och dosjustering är också nödvändiga. Läkemedlet produceras i Danmark, Ryssland, Baltikum, det skiljer sig åt i kostnaden. Många patienter föredrar danska tabletter. Priset på Warfarin Nycomed 2,5 nummer 100 ca 180 rubel.

Xarelto är en annan verkningsmekanism, hämmar enzymet som aktiverar protrombin. Xarelto provar också biverkningar, men har färre kontraindikationer, är kompatibelt med nästan alla vanliga droger. Vid applicering är det inte nödvändigt att övervaka indikatorer för koagulerbarhet. Den enda nackdelen är det höga priset. Ett hundra piller kostar cirka 9 tusen rubel.

Det rekommenderas inte att byta läkemedel utan konsultation. Om du behöver byta ut Fenilina väljer läkaren analoger och doser. För de flesta patienter är Xarelto inte tillgängligt på grund av kostnaden.

Vad är bättre Fenilin eller Warfarin? Båda läkemedlen fungerar på samma sätt, terapin utförs med obligatorisk kontroll av koagulering.

Problemet med att välja ett antikoagulationsmedel för förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer

EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratov State Medical University, Saratov State Medical University VI Razumovsky ministeriet för hälsa i Ryssland

Detta översyn sammanfattar litteraturen om problemet med tromboemboliska komplikationer i icke-klaff förmaksflimmer, egenheter antikoagulationsterapi i denna sjukdom och de svårigheter som uppstår när man väljer ett läkemedel för att förebygga stroke.

Atrial fibrillation: relevans

Atriell fibrillering (AF) är den vanligaste arytmen i klinisk praxis, som står för cirka en tredjedel av sjukhusvistelser för hjärtrytmier [1,2]. Förekommande frekvens hos allmänheten är 1-2%; och denna siffra kommer sannolikt att öka under de kommande 50 åren [3,4].

Tromboemboliska komplikationer vid förmaksflimmer

AF är associerad med ökad risk för dödsfall, stroke och andra tromboemboliska komplikationer (TEC), försämrad livskvalitet, minskad övningstolerans och dysfunktion i vänster ventrikel (LV). Dödlighet hos patienter med AF fördubblas, oavsett andra kända predikanter av dödsfallet [1,5,6,7].

Risken för att utveckla ischemisk stroke hos patienter med AF är 15% per år och risken ökar även med asymptomatisk AF. [1,5,8,9]. Andelen stroke i samband med arytmi i den totala kohorten orsakar stroke från 7 till 37%, och den ökar markant i åldern. Det är känt att var fjärde patient med förmaksflimmer visar tecken på akut stroke efter MR. Följaktligen finns det ett "omvänd" förhållande mellan dessa sjukdomar. Sålunda är incidensen av förmaksflimmer hos patienter med kryptogen stroke från 8 till 12%. I detta sammanhang rekommenderas daglig övervakning av EKG för alla patienter med stroke.

I de flesta fall är orsaken till tromboemboliska komplikationer av AF utan skada på hjärtapparaten i hjärtat trombos i vänstra atriumet och oftare dess öra [10-12].

Stratifiering av risken för tromboemboliska komplikationer hos patienter med förmaksflimmer

Stratifiering av risken för genomförbarhetsstudier kan säkerligen hjälpa till att lindra bördan av AF som är associerad med tromboembolism [13]. Identifiering av kliniska faktorer som hör samman med risken för stroke ledde till utvecklingen av olika skalor för att bedöma sannolikheten för dess utveckling. Det enklaste och anpassas till det verkliga livet verkar CHADS2 [13] räckvidd, som är baserad på numerisk poäng av riskfaktorer hos patienter med icke-klaff AF. Denna skala rekommenderas för den första bedömningen av risken för stroke hos en patient med icke-valvulär AF [5].

År 2010 ändrades CHADS2-skalan och ett antal nya riskfaktorer för riskfaktorer tillsattes. En ny skala för att bedöma risken för stroke kallas CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASs är den engelska förkortningen för stroke riskfaktorer, stroke / TIA / systemisk tromboembolism, hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes, stroke, kärlsjukdom, ålder 65-74 år och kvinnligt kön. Enligt denna skala bedöms 2 poäng: stroke / TIA och ålder ≥75 år. Resten av riskfaktorer - ålder 65-74 år, högt blodtryck, diabetes, hjärtsvikt, förekomsten av kärlsjukdom (hjärtinfarkt, förekomsten av aterosklerotiska plack i aorta, perifer arteriell sjukdom, inklusive revaskularisering, amputation eller angiografiska tecken på stenos av artärerna), kvinnligt kön - beräknad till en punkt vardera.

CHA2DS2VASc-skalan rekommenderas för en djupgående sökning efter riskfaktorer hos patienter med ett CHADS2-indexvärde från 0 till 1 poäng [1,5].

Förebyggande av tromboemboliska komplikationer

De viktigaste anvisningarna för strokeförebyggande

Många kliniska studier (AFASAK, SPAF I, CAFA, EAFT, BAATAF och andra) har övertygande bekräftat effektiviteten av antitrombotisk behandling hos patienter med AF [15-19].

Bland anti-trombotiska läkemedel användes antiplatelet och antikoagulantia för att förhindra genomförbarhetsstudier under observationsåren. Bland antiplatelet har användningen av acetylsalicylsyra i olika doser från 50 till 1300 mg / dag som monoterapi varit den mest studerade [20].

Vid utvärderades 8 randomiserade studier med totalt 4876 patienter förebyggande effekt trombocytaggregationshämmande terapi, huvudsakligen ASA jämfört med placebo för förhindrande av tromboembolism hos patienter med förmaksflimmer [21]. Den mest gynnsamma resultatet registreras i SPAF-I studie, enligt vilken risken för stroke under behandling med ASA 325 mg / dag minskade i jämförelse med placebo med 42% [21]. Graden av riskreduktion vid olika kliniska grupper var signifikant olika (94% bland patienter som är lämpliga för behandling med warfarin, och endast 9% av patienter för vilka behandling med warfarin var oacceptabelt). Dessutom var ASA mindre effektiv hos personer äldre än 75 år och hindrade inte allvarliga eller återkommande stroke [5].

Bland indirekta antikoagulantia för förebyggande av förstudien användes: monokumariny (warfarin sinkumar) bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) indandiones (fenilin) ​​i klinisk praxis hittills använt warfarin och fenilin. Preparat från gruppen dicoumariner och cyklocumariner används praktiskt taget inte.

Under de senaste 10-15 åren, registrerat en hel del nya antitrombotiska läkemedel: trombocytaggregationshämmande medel (klopidogrel, prasugrels ticagrelor, blockerare glykoprotein Ilb / IIIa-receptorn), inhibitorer av Xa-faktor (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), direkta (selektiva) trombininhibitorer (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Flera molekyler under kliniska prövningar (otamiksaban, drotrekodin alfa tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).

Den aktiva användningen av indirekta antikoagulanter för förebyggande av genomförbarhetsstudier hos patienter med AF skapar naturligt ett annat problem - hemorragiska komplikationer! Vid förskrivning av dem bör principen om patientens säkerhetssäkerhet följas noggrant: en strikt klinisk och i vissa fall laboratoriekontroll är nödvändig.

Innan en antikoagulant terapi initieras är det också nödvändigt att bedöma risken för blödning. Europeiska experter föreslår användningen av HAS-BLED index [5], som innefattar en bedömning av följande indikatorer - arteriell hypertension, lever och njure struktur, stroke, blödning historia, labil INR, ålder över 65 år, med vissa mediciner och alkohol. Ett indexvärde på ≥3 indikerar en hög risk för blödning och kräver särskild försiktighet och uppmärksamhet vid förskrivning av något antitrombotiskt läkemedel.

En annan viktig fråga är tidpunkten för starten av antikoagulant terapi för stroke för att förhindra återkommande ischemisk stroke. Individuella egenskaper patient, såsom indikationerna för antikoagulation, volymen av ischemisk stroke, ålder, reperfusion terapi, kan antikoagulerande egenskaper påverkar beslutet om när man ska börja antikoagulationsterapi [22]. Baserat på detta är det underförstått att denna typ av behandling kan startas även under de första dagarna efter stroke.

Intresset för nya läkemedel som påverkar hemostasystemet ökar, och dynamiken i att registrera nya indikationer dikterar en regelbunden genomgång av rekommendationer angående olika aspekter av antitrombotisk behandling.

Följande avsnitt i detta dokument läsaren erbjuds en mer detaljerad analys av effekten och säkerheten av de viktigaste läkemedlen som använts tidigare och verkade relativt nyligen i syfte att förebygga stroke med icke-klaff förmaksflimmer.

Warfarin - oral antikoagulant indirekta åtgärder, undertrycker vitamin K-beroende syntes av biologiskt aktiva former av kalciumberoende blodkoagulering faktorerna II, VII, IX och X, såväl som proteiner C, S och Z i levern. Vid terapeutiska doser minskar warfarin syntesen av koagulationsfaktorer med 30-50% och minskar deras biologiska aktivitet. Läkemedlet tas en gång efter en måltid, helst vid samma tidpunkt (17-19 timmar). Dosen av warfarin väljs under kontroll av INR. De optimala INR-gränserna som måste uppnås under behandling med indirekta antikoagulantia med icke-valvulära AF är 2,0-3,0.

Bland antitrombotisk terapi för förebyggande av genomförbarhetsstudie är warfarin det vanligast föreskrivna läkemedlet. Antalet anställningar under de senaste 6 åren har ökat med 45%. Detta otvivelaktiga ledarskap av warfarin är förknippat med sin beprövade höga effekt hos patienter med AF och hög risk för stroke [23].

Fördelen med warfarin jämfört med ASA är utan tvekan en större minskning under påverkan av risken för stroke och total mortalitet hos patienter med AF - med 62 respektive 26% [15,18,24].

Framgångsrika resultaten av studier av användningen av warfarin stål orsak till effekt av kombinationsbehandling med warfarin och ASA vid förebyggande av tromboemboliska komplikationer hos patienter med förmaksflimmer med en hög och låg risk (SPAF III, AFASAK II). Resultaten av dessa studier tyder på att kombinationen av warfarin och ASA kan minska risken för stroke med 36%, men detta ökar signifikant risken för extrakraniella blödning [25,26].

Försöker destination som ett alternativ till warfarin och klopidogrel kombinationer av ASA var inte framgångsrik, och ACTIVE-W studien avbröts i förtid på grund av de uppenbara fördelarna med warfarin [27]. Dessa fördelar har uppnåtts när det gäller stroke, emboli och hjärt- och kärldöd. Intressant var det ingen signifikant skillnad i frekvensen av hemorragiska komplikationer. Emellertid, om det är omöjligt tilldelnings vitamin K-antagonister hos patienter med en låg risk för blödning av European Society of Cardiology i november 2010, rekommenderat det användningen av dubbla trombocythämmande behandling (acetylsalicylsyra och klopidogrel) som ett alternativ till warfarin i AF [28].

Behovet av att upprätthålla optimal hypokoagulering under hela warfarinperioden bestämmer den extrema betydelsen av laboratoriekontroll! Om det inte går att säkerställa laboratoriekontroll blir ett oöverstigligt hinder för användningen av antikoagulantia.

Alla försök att underlätta, förbättra kvaliteten och effektiviteten av kontrollen över antikoagulant terapi reduceras nu till ett flertal för att bestämma nivån av INR, som i sin tur binder patienten till ett specifikt laboratorium trots de befintliga standarderna i definitionen av INR och användningen av internationellt känslighetsindex.

En annan representant för "gamla" orala antikoagulantia, fenilin, tillhör gruppen indandioner. Strukturen skiljer sig från drogerna i 4-hydroxikumarin-gruppen (monokoumariner), men verkningsmekanismen ligger nära dem; orsakar hypoprothrombinemi i samband med nedsatt process för bildning av protrombin i levern, orsakar också en minskning av bildningen av faktorerna VII, IX, X. Fenilin kräver också flera applikationer (2-3 gånger), har en instabil effekt och viktigast är extremt giftigt (hematopoietisk förtryck, hepatotoxicitet). Indandioner har också en märkbar bieffekt - de målar palmer orange och urinrosa. Läkemedel i denna grupp är nästan oanvända över hela världen på grund av deras instabilitet och toxicitet. Användningen av den senare gruppen är endast lämplig om det är omöjligt att använda monokoumariner, vilket utan tvekan är ett medel för första raden! Den optimala antikoagulerande effekten, en enda användning, bestämmer fördelarna med warfarin över fenylin.

I Ryssland användes fenilin länge på grund av bristen på val, och warfarin användes endast sedan 2001. Genom åren har warfarin i vårt land snabbt blivit utbredd och nästan utrotat fenilin från övning.

Läkemedel - ett alternativ till warfarin. Fördelar och nackdelar

Fram till nyligen var de enda orala antikoagulantia med väl beprövad klinisk effekt i icke-valvulära AF-vitamin K-antagonister, warfarin. Drogerna i denna grupp har dock många funktioner som kraftigt hindrar deras korrekta användning i praktiken. Effekten av effekten vid många omständigheter (kön, ålder, ras, diet, samtidig behandling, förekomst av vissa sjukdomar och vissa genetiska egenskaper) förutsätter sålunda behovet av individuell dosering med INR. Som tidigare nämnts kräver säkerheten vid användning av warfarin regelbunden övervakning och vid behov dosjustering vilket är svårt för vissa patienter. Vidare är det känt att en patients misslyckande att komma in i ett terapeutiskt "fönster" är ännu mer farligt genom dess effekt än den fullständiga frånvaron av antikoagulant terapi.

Antalet patienter med dåligt kontrollerad INR i Ryssland är signifikant högre än i Västeuropa och USA och överstiger ofta 50% av de som tar warfarin. Den sistnämnda understryker återigen vikten av möjligheten till alternativ behandling.

Sökningen efter nya orala antikoagulantia som är effektiva, säkra och lätta att använda har i första hand inriktat sig på direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare.

Det första läkemedlet var ximelagatran, en direkt hämmare av trombin (faktor IIa). Studier av SPORTIF III och SPORTIF V bestämde en fast dos av ximelagatran och dess effekt och säkerhet jämförbar med warfarin [29,30]. Patienter randomiserades för att få ximelagatran oralt i en dos av 36 mg 2 gånger dagligen eller warfarin under kontroll av INR-nivån. Bekvämligheten för mottagande och brist på behov av laboratoriekontroll var värt uppmärksamheten hos det medicinska samfundet, trots bristen på tydliga fördelar jämfört med warfarin. Men ganska snabbt efter frisättningen av ximelagatran på läkemedelsmarknaden drogs läkemedlet på grund av dess hepatotoxicitet.

Direkt Trombininhibitorer - Dabigatran Etexilat

Dabigatran etexilat är ett läkemedel från gruppen av direkta hämmare av trombin, ett proläkemedel som snabbt transformeras av serumesteras till dabigatran, en stark direkt hämmare av trombin. Dabigastran har en snabbverkande effekt och en enkel farmakokinetisk effekt. Därför ett förutsägbart och stabilt resultat.

Det är mycket viktigt att dabigatran har låga läkemedelsinteraktioner och låga livsmedelsinteraktioner. En av de viktigaste fördelarna med detta läkemedel över warfarin är att det inte kräver rutinmässig laboratorieövervakning av det hemostatiska systemet. Det finns två administreringssätt för läkemedlet - 110 eller 150 mg 2 gånger om dagen.

Effekten och säkerheten av dabigatran kontra warfarin studerades i RE-LY-studien. Kriteriet för inkludering i studien var förekomsten av icke-valvulär AF i kombination med minst en ytterligare riskfaktor. En strokehistoria var hos 12,5% av patienterna, TIA - hos 9,2%; 1,7% av deltagarna drabbades av båda förutsättningarna. Denna undergrupp skilde sig från den allmänna studiepopulationen med en högre poäng på CHADS2-skalaen (1, 2 och ≥3 poäng var 0, 10 och 90% av patienterna jämfört med 41, 41 och 18% i den allmänna befolkningen).

Den mest effektiva dosen av dabigatran är 150 mg två gånger om dagen. Vid denna dos i RE-LY-studien minskade läkemedlet signifikant risken för stroke jämfört med warfarin och skilde sig inte från det med risk för stor blödning. I denna dos ska läkemedlet ordineras till de flesta patienter med AF. Valet av en mindre effektiv men säkrare dos på 110 mg två gånger dagligen är möjlig för patienter med en potentiellt hög risk för stor blödning, till exempel 75 år eller äldre, en måttlig minskning av njurfunktionen (kreatininclearance 30-50 ml / min), HAS-index BLED≥3, samtidig användning av P-glykoproteinhämmare, historia av gastrointestinal blödning.

Studien RE-LY omfattade inte patienter med hjärtinfarkt, vilket inte tillåter att döma effekten och säkerheten för dabigatran hos sådana patienter. Hos patienter med ooperativ ventrikulär hjärtsjukdom och AF, motsvarar den rekommenderade graden av antikoagulering för behandling med warfarin (INR 2,0-3,0) det hos patienter med icke-valvulär AF. I sådana fall kan dabigatran förmodligen vara ett alternativ till warfarin. Patienter med protetiska hjärtklaffar kräver dock mer intensiv antikoagulering, till följd av att komparativa studier slutförts bör preferens ges till warfarin. Vidare betraktas valvulär AF som en kontraindikation för att ta dabigatran.

I Ken Uchinos arbete noterades att användningen av dabigatran är förknippad med en tendens att öka risken för hjärtinfarkt, i motsats till warfarin, vilket bidrar till att förebygga det; Dessa skillnader var emellertid inte statistiskt signifikanta. [31].

I Gage B.F: s arbete genomfördes en analys av RE-LY-studien för att fastställa behovet av att överföra patienter från att ta warfarin till dabigatran. Det drogs slutsatsen att med tanke på det dubbla intaget per dag och den högre risken för icke-hemorragiska biverkningar av dabigatran, kan överföring av patienter som redan får warfarin med god kontroll av INR till dabigatran i vissa fall vara opraktiska. Vid val av patienter med AF och minst 1 ytterligare riskfaktor för stroke som kan dra nytta av dabigatranbehandling i stället för warfarin, bör patientens individuella egenskaper beaktas, inklusive förmågan att följa 2-dagarsregimen, tillgången till ett antikoagulationsprogram för att säkerställa rutinövervakning av INR, patientpreferenser, kostnaden för behandling och andra faktorer [32]. Om patientens INR övervakas med svårigheter ökar värdet av dabigatran och dess bidrag till dödlighet och strokeförebyggande, när labiliteten ökar. Baserat på den här studien ingick dabigatran i rekommendationerna från American College of Cardiology, American Heart Association och Heart Rhythm Society för hantering av patienter med stroke och AF som ett alternativ till warfarin [33].

Det bör noteras att den senaste postmarknadsstudien som analyserade data på mer än 20 000 patienter med AF som tog dabigatran visade en lägre risk för blödning i denna kategori av patienter än hos dem som fick warfarin [34].

Ett alternativ till vitamin K-antagonister är för närvarande en ny oral antikoagulant, en hämmare av faktor Xa apixaban, som har visats förhindra venös trombos och emboli [35,36].

Apixaban är en kraftfull direkt inhibitor av Xa-faktor, reversibelt och selektivt blockerar enzymets aktiva centrum. Apixaban ändrar värdena för indikatorerna för blodkoagulationssystem: det förlänger protrombintiden (PT), det internationella normaliserade förhållandet (MHO) och den aktiverade partiella tromboplastintiden (APTT). Förändringar i dessa indikatorer när du använder drogen är mindre och individuella. Användning av dem för att bedöma apixabans farmakodynamiska aktivitet rekommenderas därför inte.

För säkerheten kan apixaban betraktas som jämförbar med aspirin. Den stora, multicenter randomiserade studien AVERROES jämförde effekten och säkerheten av apixaban och aspirin vid förebyggande av stroke hos patienter med AF som ansågs olämpliga för behandling med K-vitaminantagonister. Den terapeutiska effekten av apixaban spåras i alla viktiga undergrupper av deltagare. Speciellt bland apixaban bland 764 patienter med hög risk för stroke (stroke eller TIA) tredubblades förekomsten av primära utfall (stroke och systemisk emboli): 2,5% per år mot 8,3% per år med aspirinbehandling (p 0 05). Rivaroxaban hade ingen effekt på dödligheten. Risken för hemorragisk stroke i strukturen av stor blödning minskade med 35% jämfört med warfarin. Skillnaden i effekt mellan rivaroxaban och warfarin var endast i gruppen patienter som inte bryter mot protokollet och inte vägrade att ta droger. Denna metod för statistisk analys "enligt protokollet" innebär ett artificiellt urval av randomiserade patienter som har kommit till slutet av studien och är inte en allmänt accepterad standardmetod, i motsats till en mer strikt statistisk analys av alla patienter som ingår i studien (ITT, intention-to-treat). Den vanliga statistiska analysen för alla randomiserade patienter (ITT) i ROCKET AF-studien visade inte rivaroxabans överlägsenhet över warfarin. Därför är den viktigaste slutsatsen i ROCKET AF-studien jämförbar effekt och säkerhet för rivaroxaban och warfarin. Experter kritiserade den låga tiden som spenderades i terapeutiska intervallet (VTD) hos patienter som tog warfarin i ROCKET AF-studien, vilket var 57,8% (det vill säga warfarinbehandling var dåligt övervakad). Självklart berodde detta på en dubbelblind, placebokontrollerad design. I det avseendet uppstår frågan: vad skulle resultatet vara med god observation av standardterapin i studien ROCKET AF? Det finns en annan fråga: är god kontroll över standardterapi som kan uppnås hos de allra flesta patienter?

Således bör det noteras att rivaroxaban inte överskred warfarin i sin förmåga att förebygga trombotiska komplikationer, men var endast jämförbar med den i detta avseende.

När det gäller säkerheten att ta ksabanov uppvisade dessa läkemedel generellt jämförbara grader av allvarlig blödning och kliniskt signifikant mindre blödning, liksom signifikant lägre intrakranial blödning än warfarin. Det är också omöjligt att inte betona att i en verklig praxis har en mindre andel patienter som får warfarin stadigt det optimala INR-värdet. Den senare föreslår en större "praktiska" förmåga av apixaban och rivaroxaban än warfarin.

Förvaltningen av patienter med förmaksflimmer kräver stor uppmärksamhet när det gäller valet av adekvat antikoagulant terapi. Först och främst behöver du ett välgrundat val av drogen. För en patient med ventrikulär AF bestäms situationen otvivelaktigt till förmån för warfarin. Icke-valvulär AF behövs nu också mycket ofta för att förskriva detta läkemedel.

Bekvämlighet med en enda användning, hög förutsägbarhet för terapeutisk verkan, en adekvat kombination av effektivitet och säkerhet å ena sidan kombinerat med warfarin med det stela behovet av hög patientdisciplin och noggrann övervakning av INR med uppnåendet av indikatorens målnivå på den andra. Man bör komma ihåg att hos hjärtpatienter med AF är det uppenbart att rekommendera en noggrannare klinisk undersökning för att förutse den individuella terapeutiska dosen warfarin och varaktigheten av urvalet samt möjligheten att överföra patienter till andra moderna regimer med alternativ till warfarin.

Nya orala antikoagulantia, som inkluderar dabigatran, rivaroxaban och apixaban, kännetecknas av snabb inaktivitet och har ganska förutsägbar farmakokinetik, varigenom de kan administreras i en fast dos och inte kräver rutinmässig kontroll av koagulering.

Det bör noteras att en direkt jämförelse av de nya orala antikoagulantia inte har genomförts. [39]. Till följd av den indirekta jämförelsen av säkerheten hos nya antikoagulantia bland dem var det faktum att under behandlingen med apixaban var antalet större blödningar mindre än i dabigatran och rivaroxaban uppmärksammat. Antalet gastrointestinala och extrakraniella blödningar var också signifikant mindre på apixaban jämfört med den maximala dosen av dabigatran och en annan representant för Xa-faktorhämmarna. I avsaknad av direkta jämförande studier möjliggör ett liknande tillvägagångssätt för jämförelse åtminstone det möjligt att presentera en relativt jämförbar inverkan av nya orala antikoagulantia på slutpunkten för effektivitet och ibland ännu viktigare av säkerhet. Jämförelse av orala orala antikoagulantia med effekt hos patienter med 3 eller fler poäng på CHADS2-skalan visade en signifikant högre effekt av apixaban och dabigatran (150 mg / dag) jämfört med rivaroxaban och en lägre dos dabigatran (110 mg / dag). När det gäller säkerhet var ledaren apixaban. Med jämförbar effekt av nya orala antikoagulantia har apixaban all chans att i framtiden betraktas som den säkraste (med avseende på frekvensen av hemorragiska komplikationer) hos de för närvarande registrerade läkemedlen i denna grupp. Intressant var, i ARISTOTLE-studien, att effekten och säkerheten av apixaban inte berodde på patientens ålder och på graden av reduktion i njursfunktionen (glomerulär filtreringshastighet), vilket också är dess ytterst viktiga kliniska egenskap.
En viss nackdel med nya antikoagulantia är avsaknaden av effektiva motgift samt standardiserade tester som noggrant mäter plasmakoncentrationen av läkemedlet och antikoaguleringseffekten. Samtidigt har den praktiska hälsovården inte en verklig snabbverkande motgift mot warfarin. Med en överdos av xabaner kan fryst frusen plasma användas som en icke-specifik "motgift", vilket är mindre effektiv vid överdosering med dabigatran. [38].

Det aktuella tillståndet och de ekonomiska faktorerna (den relativt höga kostnaden för xabaner och hasraner) kommer sannolikt att predisponera för att warfarin kommer att användas allmänt under de närmaste åren och gradvis ersättas av nya antikoagulantia.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Vid den europeiska hjärtundersökningen om förmaksflimmer. Bröst 2010; 137: 263-272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Kostnad för en framväxande epidemi. en ekonomisk analys av förmaksflimmer i Storbritannien. Hjärta 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR för ROCKET AF Executive Steering Committee. Xero-hämmare rivaroxaban jämfört med warfarin hos patienter med nonvalvulär förmaksfibrillering (ROCKET AF). Cirkulation 2010; 122 (tillägg 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K et al. (2005). Vanliga VKORC1- och GGCX-polymorfier associerade med warfarindos. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC-riktlinjer för patienter med förmaksflimmer // Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigator Relations F1.2 och internationell normalisering av patienter med förmaksflimmer. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Resultatparametrar för försök vid förmaksflimmer: sammanfattning. Atrial Fibrillation Competence NETworking (AFNET) och European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Stigande antal sjukhusintagelser för förmaksflimmer. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. ALFA-studie. College of French Cardiologists Circulation 1999; 99: 3028-3035.
10. Gå A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Anatomi Fibrillering (ATRIA) Studie. JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Livstidsrisk för utveckling av förmaksflimmer. Framingham Heart Study. Cirkulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mekanismer av trombogenes vid förmaksflimmer: Virchows triad revisited // Lancet 2009. -373.-s. 155-166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Av det nationella registret för förmaksflimmer. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Sekvens av dödlighet och dödlighet vid atriell fiillbildning. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebokontrollerad, randomiserad studie av warfarin och aspirin för kronisk fibrillering. Köpenhamns AFASAK-studie. Lancet 1989; 1: 175-179.
16. Strokeförebyggande behandling vid förmaksflimmerstudier. Slutliga resultat. Cirkulation 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Kanadensisk förmaksfibrillationsantikoagulering (CAFA) studie. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Studiegrupp för EAFT (European Atrial Fibrillation Trial). Atrial fibrillering efterbehandling av övergående ischemisk attack eller mindre stroke. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Boston Area Trial för Atrial Fibrillation Investigators. Effekten av lågdosbehandling hos patienter med nonrheumatisk förmaksflimmer. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Antitrombotiska testisters samarbete. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analys: antitrombotisk terapi för att förebygga stroke hos patienter som har nonvalvulär förmaksfibrillering. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Riktlinjer för ischemisk stroke för tidig hantering av vuxna Stroke. 2007; 38: 1655-1711; ursprungligen publicerad online den 12 april 2007
23. Stroke Risk i Atrial Fibrillation Working Group. Jämförelse av 12 patienter med nonvalvulär förmaksfibrillering. Stroke 2008; 39: 1901-10.
24. Warfarin kontra aspirin förmaksflimmer: Strokeprevention i förmaksflimmer II-studie. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Warfarin / aspirinstudie vid hjärtfel (WASH): En slumpmässig test jämförande antitrombotiska strategier för patienter med hjärtsvikt. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Atrialfibrillering och förmaksflimmer (ATRIA) studie. Cirkulation 2005; 112: 1687-1691.
27. ACTIVE Writing Group Clopidogrel plus aspirin kontra oral koboltrytmekoagulationsregim Trial med Irbesartan: en randomiserad kontrollerad studie. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrel). Sammanfattning av yttrandet. EMA / CHMP / 740480/2010. Kommittén för humanläkemedel (CHMP). 18 november 2010.
29. Olsson S.B. Trombinhämmare ximelagatran Executive Styrkommitté för SPORTIF III Undersökare: Strokeförebyggande av trombinhämmare ximelagatran jämfört med icke-valvulär atrieflimmering (SPORTIF III): randomiserad kontrollerad studie. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs warfarin för strokeförebyggande hos patienter med nonvalvulär förmaksflimmer: En randomiserad studie. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Förening av akuta koronarhändelser. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Kan vi lita på RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS fokuserad uppdatering (uppdatering av Dabigatran). En rapport om American College of Cardiology Foundation (American Heart Association Task Force om övningsriktlinjer. Cirkulation 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., och Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran och Postmarketing rapporter om blödning. New England Journal of Medicine. 4 april 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom. J., Joyner C. et al. Apixaban hos patienter med förmaksflimmer. N Engl J Med. 3 mars 2011; 364 (9): 806-17.
36. Dr J Donald Easton MD, Renato D Lopes MD, M Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD et al. Apixaban jämfördes med warfarin hos patienter med förmaksflimmer och en transgeneral analys av ARISTOTLE-försöket. Lancet Neurology; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban kontra warfarin vid nonvalvulär förmaksfibrillering. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Nya antikoagulantia: blödningsrisk och förvaltningsstrategier. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Källa: Medical Council, nr 12, 2014