Metod för endoskopisk skleros av esophageal varices

Ägare av patent RU 2357700:

Uppfinningen avser medicin, nämligen kirurgi. Intravasal införande av skleroserande substans i åderbråcken i den nedre delen av matstrupen utförs. Före förfarandet vid den distala änden av endoskopets rör är en elastisk ballong fäst koaxiellt, vilken är placerad i matstrupen lumen 3-4 cm över den avsedda infusionspunkten, fylld med luft och komprimerar åderna i submukosalskiktet. Samtidigt injiceras 5,0 ml skum med en 3% fibrovane lösning under 1,5-2 minuter. Metoden tillåter att minska antalet komplikationer.

Uppfinningen avser medicin, kirurgi, specifikt för metoder för endoskopisk härdning av matstrupen.

Gastrointestinal blödning verkar alltid som en hemsk komplikation av portalhypertension, oftast på grund av levercirros. Spatåder i matstrupen observeras hos 50-70% av dessa patienter. Dödligheten i blödningar från åderbråck kvarstår fortfarande i nivå med 22-84% [1], och frågan om kirurgisk profylaktisk behandling av patienter med portalhypertension syndrom är ännu inte fullständigt löst. Hittills är de mest radikala operationerna, såsom portosystemisk skakning eller avbrytande av portokavalanastomoser, valmetoden för att förebygga återfall av blödning hos patienter med funktionella grupper A och, mindre vanligt, B enligt Child-Pugh. Dessa behandlingar är emellertid mycket traumatiska och förknippas med risken för allvarliga komplikationer. Dessutom kan förebyggande av blödning från åderbråck för svåra patienter med dekompenserad levercirrhosis endast korrigeras genom symptomatisk eller minimalt invasiv behandling [2].

Närmast den föreslagna metoden föreslås av Frimberger E. et al. [3], som använder en sclerosionsprob som består av en yttre sond som är gjord av metall eller plast och en inre sond med en kanyl (nål). Under kontrollen av endoskopet pressades en intern sond med en kanyl framåt genom den yttre och ett skott gjordes i spridningsvenens vägg i den nedre delen av matstrupen. En skleroserande substans (Polydokanol, N-Butil-2-Cyanoacrylatcleber eller Fibrinkleber) i en volym av 0,5-1 ml administreras intravasalt. Verkan av sklerosanter är baserad på bildandet av en intravaskulär trombus, intimal förtjockning och slutar med perivär fibros. Skleroserande effekt beror på koncentrationen och kvantiteten i stället för på typen av sklerosant [4].

Men i vissa fall 1,0 ml sklerose substansen är otillräcklig för fullständig härdning av kärllumen, dessutom, genom att rikta blod från det nuvarande systemet till den vänstra gastric submukosal esofagus vener vensystemet och in i azygos systemet skiftas och huvud sclerosant i proximal riktning effekten av härdning uppträder ovanför injektionspunkten, medan lägre blödningar kan uppträda, vars frekvens kan nå 44%. Å andra sidan kan en ökning av volymen av det skleroserande ämnet på mer än 1,5-2,0 ml leda till en annan komplikation - ulceration av venväggen, vilket observeras i 61% av fallen [5].

Den kända metoden är inte effektiv nog på grund av förekomsten av möjliga komplikationer i form av återkommande blödning från spridmåden i matstrupen eller sårbildning i venväggen vid injektionsstället. Ny teknisk utmaning - öka effektiviteten av behandlingen genom att minska antalet komplikationer.

Problemet löses på ett nytt sätt endoskopisk scleroterapi av esofageala vener, innefattande administrering intravazalnoe sklerose substans åderbråck nedre tredjedelen av esofagus med användning av sklerose sond, varvid före ingreppet på den distala änden av endoskopet röret koaxiellt fäst flexibel blåsa som är placerad i de esofageala lumen 3-4 se ovan den avsedda platsen för injektionen, fyll den med luft, komprimera åderna i submukosalskiktet och injicera 5,0 ml skum med en 3% lösning av fibervävnad inom 1,5 -2 minuter

Denna metod är enligt följande. En videoendoskop GIF-1T140 med en rördiameter av 11 mm används som en apparat. Före proceduren fixeras en plastisk elastisk cylinder vid endoskoprörets distala ände så att den inte överlappar den optiska delen och endoskopets arbets kanal. För att fylla ballongen med luft, använd en tunn plastkateter fixerad på rörets laterala yta hela vägen från ballongen till okularet. Utför esophagogastroduodenoskopi enligt standardmetoder: undersök matstrupen, magen och tolvfingertarmen. Undersök i detalj området av åderbråck i den nedre delen av matstrupen. Bestäm fartyget med högsta risk för blödning eller, i närvaro av pågående blödning, som fungerar som källa. Ovanför den avsedda platsen för skleroterapi 3-4 cm placerar ballongen och fyller den med luft med en spruta genom en plastkateter, vilket ökar trycket i esofagens proximala submukosala vener. Denna teknik tillhandahåller i efterföljande fördelning av skleroserande substans i distal riktning mot portokavalanastomos mellan systemen i vänster magsäck och esofageala vener. Skum 3% fibrovane lösning bereds direkt före injektion med två sprutor och en adapter. 1,0 ml av en 3% fibrovane-lösning och 4,0 ml luft dras in i en spruta. Genom att flytta denna blandning från en spruta till en annan genom en förseglad adapter, bringa den till ett skumt tillstånd. Skumberedningen är klar när det inte finns några synliga vätskekomponenter i sprutan. Genom endoskopets arbetskanal under visuell kontroll, förflyttas den skleroserande proben till den avsedda platsen och en punktering görs i väggen hos den varicose-dilaterade venen, varefter 5,0 ml skum administreras i en 3% lösning av fibrolin inom 1,5-2 minuter. Efter införandet av den skleroserande substansen, före avlägsnande av nålen, släpps luft från ballongen för att undvika blödning från stället för vcol.

Effektiviteten hos den föreslagna metoden visar följande kliniska exempel:

Patient P., 50 år gammal, antogs till Forskningsinstitutet för gastroenterologi vid Siberian State Medical University den 12/21/06 med en diagnos av:

Huvudsjukdom: Levercirros av blandad etiologi, aktiv fas, stadium av subkompensation i parenkymala och vaskulära typer. Komplikation av huvudet: Spatåder i matstrupen 2-3 msk., Splenomegali, syndrom av partiell hypersplenism. Samtidiga sjukdomar: GERD: hjärtfel. Bråck i öppningen av membranet. Kronisk opisthorchiasis, obehandlad, remission stadium. Aterosklerotisk stenos av aorta-ventilen 1 msk. Typ II diabetes mellitus med insulinbehov. Steg av subkompensation. Diabetisk nefropati. Postoperativ genomsnittlig ventralbråck.

Han anser sig vara en patient sedan 1997, då han var sjukhus med klagomål på buksmärta, gulsot i 3 GB Tomsk: Han diagnostiserades med viral hepatit B, levercirros. Behandling, urladdad med förbättring. I framtiden blev hon upprepade gånger inlagd på Tomsk Design Bureau med diagnos av levercirrhosis, aktiv form, blandat etiologi, subkompensationsstadiet av vaskulär typ (esofageala åderbråck, splenomegali). Hålls kurser hepatotropisk behandling med positiv effekt. Sista sjukhusvistelse i Tomsk med EDO på 20.11.2006 12.12.2006, med diagnosen cirros av blandad etiologi, aktiv fas, steg subcompensation av parenkymal och vaskulär (BPB esofagus 2-3 msk, splenomegali, hypersplenism partiell syndrom. ) typer. EGD daterad 22 november 2006,: Expansionen av venerna i matstrupen 2-3 cm, hjärtfel. Distal fokal ytlig gastrit. Underlåtenhet av gatekeeper. DGR.

21 december 2006 utfördes endoskopisk skleros av esofagusvenerna enligt den föreslagna metoden. När esophagogastroduodenoscopy enligt standardmetoden: es / s och s / s i matstrupen inte ändras. I n / s esofagus finns en venös stam till 0.6 cm, lumen i matstrupen inte smal, utan tecken på blödning. Cardia stängd, fritt passbar. I magen en liten mängd ljusvätska. Alla delar av magen undersöktes - ingen patologi hittades. Pylorus fritt passbar, KDP ändras inte. Platsen för injektionen vid basen av varicose stammen har bestämts. En plastballong placeras över det avsedda området av skleroterapi 3-4 cm, som fylls med luft genom en plastkateter med en spruta. Genom endoskopets arbetskanal under visuell kontroll framskrider den skleroserande proben till den avsedda platsen och injektionen görs i spindelväggens vägg, varefter 5,0 ml 3% skumlösning införs inom 1,5-2 minuter. Efter införandet av den skleroserande substansen, innan nålen avlägsnas, släpps luft från ballongen för att undvika blödning från stället för vcol.

Det fanns inga komplikationer under endoskopisk skleros och i tidig tid. Patienten tömdes från sjukhuset i 4 dagar. Vid kontrollmagroskopi 1 vecka efter skleroterapi noterades en förträngning av venöst stammen till 0,3 cm, med endoskopisk ultraljud i lumen i venen, heterogena innehåll med hypereko-inclusioner 3-3,5 cm under injektionsstället. När gastroskopi efter 1 år i den nedre delen av matstrupen finns en liten expansion av submukosalskiktet till 0,1-0,2 cm, sticker inte in i lumen i matstrupen, det finns ingen risk för blödning.

Den föreslagna metoden behandlade 29 patienter med åderbråck i matstrupen II-IV grad i samband med hepatisk och subhepatisk portalhypertension. Av de 16 patienter som har diagnostiserats med cirros, hade 7 patienter leverbortfall i klass B-klass på 9-klass. 22 patienter hade tidigare 1 till 3 episoder av esofageal blödning, 3 patienter hade skleroterapi med ett hemostatiskt mål. fortsatt blödning. Varicose kombinerat med esofagit matstrupen milda till måttliga i 14 patienter, risken för blödning varicer i esofagus bestäms baserat på objektiva kriterier utgjorde, hos 3 patienter var obetydlig, 14 - mitten och 9 hög.

Komplikationer vid genomförandet av den föreslagna metoden observerades inte hos någon av patienterna, inklusive 3 patienter med fortsatt blödning, uppnåddes hemostas under de första minuterna efter injektionen.

I den tidiga perioden av komplikationer i samband med hårdförfarandet observerades inte (återkommande blödning, nekros hos venväggen) hos en enda patient. I ett fall hade patienten hypertermi från den femte dagen efter härdning, vilket var resultatet av en gluteusmuskel efter injektion. Vid kontrollendoskopi och ultraljud i form av 3-5 dagar efter härdning i venans lumen bestämdes hyperekosmassa, 2-3 cm långt under och 1-2 cm över injektionsstället med en tendens att minska lumendiametern.

Perioden för uppföljning av patienter var 3,4 ± 2,1 år, medan ingen blödning upptäcktes hos någon patient. Full obliteration av kärlet noterades i 2-3 månader efter härdning. Hos 16 patienter med levercirros observerades återkommande esofageala åderbråck, i genomsnitt 1,6 ± 0,7 år efter den första skleroterapinsessionen, som helt stoppades av upprepade skleroterapi sessioner.

Anledningen till att man väljer skumformad skleroserande substans beror på ett antal egenskaper: möjligheten att använda en större volym skleroseringsmedel utan att utveckla akuta trofiska störningar från kärlväggen, en hög ytspänningskoefficient ger ökad reaktivitet och en snabb effekt av sklerosanten. Placeringen av ballongen 3-4 cm ovanför insprutningsröret ger tillräckligt med avstånd för att förhindra blödning under venstens punktering och samtidigt är tillräckligt nära för tillräcklig kompression av det proximala området. Kompression av det proximala venområdet före injektion med hjälp av en ballong leder till en förändring i kärlens hemodynamiska egenskaper, vilket i fall av portalhypertension delvis beror på skillnaden i venetryck i portalen och opåverkade vener. Förhöjning av trycket i den proximala delen av venen på grund av kompression ändrar tryckgradientens riktning och saktar utflödet av blod från esofagusets submukosala skikt i den oparmade venen vilket i sin tur säkerställer fördelningen av skum i kärlens lumen i distalriktningen, dvs. i området mest ogynnsamt för blödningens utveckling. Användningen av en stor mängd skleroseringsmedel: 5 ml istället för standarden 0,5-1 ml gör det möjligt att fylla hela lumen i venen även med sin mycket uttalade spridningsutsträckning och ger också härdning över ett längre område vilket förhindrar kärlrevaskularisering i tidig tid. Varaktigheten av införandet av skummet inom 1,5-2,0 minuter bestäms å ena sidan av nödvändigheten att exponera ballongen i lumen i matstrupen för att säkerställa skummet i den specificerade distala riktningen. Å andra sidan sker under denna period de initiala faserna av trombbildning, vilket säkerställer tillförlitligheten av hemostas efter att nålen har tagits bort från kärlet.

Den föreslagna metoden för endoskopisk skleros av esofageala åderbråck ökar således inte antalet tidiga komplikationer, leder inte till trofiska störningar i kärlväggen, vilket minskar risken för esofageal blödning hos patienter med portalhypertension.

1. Sherlock, S. Esophageal varices / S. Sherlock // Am. J. Surg. - 1990. - Vol.160, №1. - s.9-13.

2. Kitsenko E.A. Förvaltningstaktik och läkemedelsterapi av patienter med portalhypertension / Ye.A. Kitsenko // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 1997. - №5. - s.14-18.

3. Frimberger, E. Endoskopisk hemostas i övre delen av matsmältningsområdet / E. Ferbringer, R. Hart, M. Classen // Internist. - 1991 №32. s.190-8

4. Metz, K.A. Zur Wirkung unterschiedlicher Sklerosierugsmittel auf den Rattenosophagus / K.A. Metz, J. Erhard, E. Gross // Z Gastroenterol. 1986. №24. s.605.

5. Endoskopisk variceal skleroterapi som primär behandling för blödande esofagusvarianter / D.E.Low, R. A. Kozarek, T.J.Ball, H.G.Beebe // J Clin Gastroenterol. 1989. №11. p.253-9.

Metoden för endoskopisk skleros av esofagusvenerna, innefattande intravasal injektion av sklerosionsmedel i åderbråck i den nedre delen av matstrupen med användning av en scleroseringsprob, kännetecknad av att 3-4 cm över den avsedda injektionspunkten, fyll den med luft, komprimera åderna i submukosalskiktet och injicera 5,0 ml skum med en 3% fibrös lösning i 1,5-2 minuter.

Prenumerera på uppdateringar

Kontakt med administrationen

Anmäl dig till en specialist på webbplatsen. Vi ringer dig tillbaka om 2 minuter.

Ring dig tillbaka inom en minut

Moskva, Balaklavsky Avenue, 5

Det mest kompletta samrådet idag finns tillgängligt.

bara en erfaren kärlkirurg professor

läkare av medicinska vetenskaper

Endovasal laserårekoagulation. 1: a svårighetsgrad. inklusive anestesi (lokalbedövning).

Kursens lymfopressorbehandling 10 procedurer. Accepterad av phlebologist kandidat för medicinsk vetenskap

Mottagningen utförs av en kirurg av högsta kategori, MD, professor, Komrakov. VE

En enda skleroterapinsession inom hela underdelen (skumskleroterapi, mikroscleroterapi).

Åderbråck, blodproppar, ventrikelinsufficiens, ödem i benen

- Allt detta är en anledning att utföra ultraljud av venerna i de nedre extremiteterna

och rådfråga en phlebologist.

Lympho-pressbehandling är indicerad för

ödem i nedre extremiteterna, lymfostasis.

Det utförs också i kosmetologiskt syfte.

Sklerosering av venerna i matstrupen

Bland patienter med svår blödning i mag-tarmkanalen, i en särskild grupp, kan patienter med åderbråck i esofagus särskiljas. Blödning kan förekomma på grund av leversvikt eller högt blodtryck i portalvenen. Medicinsk statistik visar att det finns en stor risk för postoperativa dödsfall (20-50%) och blödande återfall (från 3-12%), trots den stora potentialen i modern vaskulär kirurgi.

Fördelarna med härdning

En av de terapeutiska och profylaktiska metoderna är skleros av esofagus och magens vener. En sklerosant införs genom endoskopkanalen med en tunn nål. Att komma in i fartyget limmar läkemedlet på kärlväggen, vilket resulterar i ett stopp av blodflödet. En patient med blödning av matstrupen undersöks omedelbart för att identifiera källan till blödningen som har öppnats. Om orsaken till den ovan nämnda patologin är utarmad noder av esofageala åderbråck, utför läkare förfaranden för att tillfälligt sluta blöda. För detta ändamål införs en matningssond (obturator) i patienten, genom vilken isvatten sköljs i magen för tvättning, och hemostatiska terapiprocedurer utförs också. Fördelarna med denna metod är: effektivitet och enkel implementering.

När behöver jag utföra proceduren?

Genomförande härdning av esofagusåren är nödvändig för att patienter blöder när det inte finns någon möjlighet att genomgå överkörning. Anledningen till detta kan vara en trombos av portalvenen eller dekompenserad leverfunktion. Trombos, som utvecklats i den tidigare pålagda portokavalanastomosen, är också en indikation för skleroterapi.

Procedurteknik

Sklerosionen av matstrupenvenerna kräver ingen allmänbedövning och utförs vanligen med lokalbedövning. Punctuation av venen i området som är under plats för blodutlösning. Ett skleroserande läkemedel införs i venen i en volym av 2-3 ml. I de flesta fall används varikoid (5% lösning) eller trombovar (1% -3% lösning) som sklerosant. Nästa steg i proceduren är punktering av venen ovanför blödningskällan och införandet av samma volym sklerosant. Därefter utsätts området mellan punkteringspunkterna i venen för tillfällig pressning med anordningens distala ände. Detta görs för att förhindra att läkemedlet sprider sig till överlägsen vena cava. Ett förfarande möjliggör skleroterapi två till tre vener. Fler kärl kan inte skleroseras för att förhindra en ökning av blodtrycket i kärlkärlen. Detta kan prova kraftig venblödning från kardinalsektionen. Upprepad sklerosering av esofagens vener kan utföras två eller tre dagar efter den första sessionen. En fullständig behandlingskurs innehåller vanligtvis tre till fyra behandlingar.

Hur man beter sig efter operationen?

En patient som har genomgått en åderhärdning bör strikt följa läkarens rekommendationer. Det är strängt förbjudet att komma bakom ratten under den första dagen. Resten för efter operationen måste ägnas åt vila. Om läkaren inte föreskriver en speciell diet kan du återgå till normal diet. Om patienten tog några mediciner före operationen, borde han samråda med en läkare om återupptagandet av deras intag. Härdningsförfarandet minskar risken för venös blödning i matstrupen, men ger inte en fullständig garanti. Därför kan du behöva återoperera. Vårt medicinska centrum erbjuder vaskulär skleroterapi. Verksamheten utförs av kvalificerade läkare i vår vårdcentral. Komfort, kvalitet på rutiner och erfarenhet av läkare hjälper dig att bli av med sjukdomen! Ring och kom till centrum!

Endoskopisk skleroterapi

Denna metod anses vara "guldstandarden" för akut behandling av blödning från matstrupen. I skickliga händer tillåter du att sluta blöda, men vanligtvis administreras tamponad först och somatostatin ordineras för att förbättra synligheten. Trombos av åderbråck uppnås genom införande av en sklerosionslösning i dem genom endoskopet. Data om effektiviteten av elektiv skleroterapi för spatåder i matstrupen är motsägelsefulla.

teknik

Förfarandet utförs under aseptiska förhållanden med användning av sterila nålar, munhålan tvättas och dess hygien övervakas. Använd oftast konventionell fibrogastroskop, bedriv lokalbedövning och sedering med lugnande medel. Nål nr 23 ska utskjutas med 3-4 mm bortom katetern. En tillräcklig överblick och säkrare administrering av läkemedlet ger en stor (kanaldiameter 3,7 mm) eller dubbellumenendoskop. Detta är särskilt viktigt vid behandling av akut blödning.

Det skleroserande ämnet kan vara en 1% lösning av natriumtetradecylsulfat eller en 5% lösning av etanolaminoleat för introduktion i åderbråck, såväl som polydokanol för införande i de omgivande vävnaderna. Injektion görs direkt ovanför gastroesofagealföreningen i en volym som inte överstiger 4 ml per 1 varicosnod. Läkemedel kan också ges i åderbråck i magen, belägen inom 3 cm från gastroesofageal korsningen.

Det skleroserande ämnet kan administreras antingen direkt i åderbråcken för att utplåna dess lumen eller i sin egen lamina för att orsaka inflammation och efterföljande fibros. Introduktion till lumen var effektivare för lindring av akut blödning och mindre ofta åtföljdes av återfall. Med införandet av metylenblå tillsammans med skleroserande ämnet blir det tydligt att läkemedlet i de flesta fall inte bara går in i spindelns lumen, men också i de omgivande vävnaderna.

Vid akutskleroterapi kan en andra procedur krävas. Om det måste upprepas tre gånger, är ytterligare försök olämpliga och bör man tillgripa andra behandlingsmetoder.

Mage åder i magen, lokaliserad distal mot cardia, är svårare att behandla.

resultat

I 71-88% av fallen kan blödningen stoppas; frekvensen av återfall är signifikant minskad. Behandlingen är ineffektiv i 6% av fallen. Hos patienter med grupp C förbättras inte överlevnaden. Skleroterapi är effektivare än en tamponadprobe och införandet av nitroglycerin och vasopressin, även om återfallshastigheten och överlevnadshastigheten kan vara densamma. Ju mer erfarna operatören desto bättre blir resultatet. Med otillräcklig erfarenhet är endoskopisk skleroterapi bäst att inte.

Resultaten av skleroterapi är sämre hos patienter med stor venskasäkerhet i bukspottkörteln som detekterats av CT.

komplikationer

Komplikationer utvecklas ofta med injektioner i vävnaderna som omger åderbråcket än i sig själv. Dessutom är mängden skleroserande substans som administreras och klassificeringen av barndomscirros. Med upprepad planerad skleroterapi utvecklas komplikationer oftare än i nödfall, som utförs för att sluta blöda.

Nästan alla patienter utvecklar feber, dysfagi och bröstsmärta. Vanligtvis passerar de snabbt.

Blödning sker ofta inte från punkteringsstället, men från de återstående åderbråckarna eller från djupa sår som tränger in i venerna i submucosal plexus. I cirka 30% av fallen, före åren utplånas, uppstår återblodning. Om blödning uppkommer från åderbråck, upprepas skleroterapi indikeras, om från sår är omeprazol det valfria läkemedlet.

Bildandet av strängningar är förknippat med kemisk esofagit, sårbildning och surt återflöde; även nedsatt svalning. Spridningen av matstrupen är vanligtvis effektiv, även om det i vissa fall är nödvändigt att tillgripa operationen.

Perforering (utvecklad i 0,5% av skleroterapi) diagnostiseras vanligen i 5-7 dagar; det är förmodligen relaterat till sårets utveckling.

Komplikationer av lungan inkluderar bröstsmärta, aspirationspneumoni och mediastinit. I 50% av fallen uppträder pleural effusion. En dag efter skleroterapi utvecklas en restriktiv andningsdysfunktion, troligen associerad med lungembolisering med en skleroserande substans. Ofta finns det feber, de kliniska manifestationerna av bakterieutveckling utvecklas i 13% av fallen av nödendoskopiska förfaranden.

Trombos av portalvenen observeras i 36% fall av skleroterapi. Denna komplikation kan komplicera den efterföljande portokaval shunting eller levertransplantation.

Efter skleroterapi utvecklas åderbråck i magen, anorektalområdet och bukväggen.

Andra komplikationer beskrivs också: hjärt-tamponad, perikardit, hjärnabscess.

Esofageal venescleroterapi

Rutinmässig skleroterapi av esophageal varices är mindre effektiv än akut skleroterapi som tas för att stoppa blödning. Injektioner görs med 1 veckors mellanrum tills alla åderbråck är tromboserade. Frekvensen av återkommande blödning reduceras.

Från 30 till 40% av åderbråck efter scleroterapi årligen expandera igen. Upprepade procedurer leder till fibrös esofagit, där åderbråckarna utplånas, men åderbråckens åderbråck ökar och kan ständigt blöda.

Endoskopisk ligering av åderbråck

Metoden som används skiljer sig inte från ligering av hemorroida ådror. Vener är bundna med små elastiska ringar. I den nedre delen av matstrupen injiceras vanligt gastroskop med en ändvy och under dess kontroll utföra en ytterligare sond. Därefter avlägsnas gastroskopet och ligeringsanordningen fixeras till sin ände. Efter detta återintroduceras gastroskopet i distal esophagus, varicose ven detekteras och aspireras in i lumen av ligeringsenheten. Sedan sätter de på den elastiska ringen och trycker på trådspaken. Processen upprepas tills alla åderbråck är ligerade. På var och en av dem ålägger från 1 till 3 ringar.

Metoden är enkel och ger färre komplikationer än skleroterapi, även om ligering av åderbråck kräver fler sessioner. Den vanligaste komplikationen är övergående dysfagi; beskrev också utvecklingen av bakteriemia. En ytterligare sond kan orsaka perforering av matstrupen. På ställen för att pålägga ringar kan sår utvecklas senare. Ringarna glider ibland och orsakar massiv blödning.

Ligation med ringar gör att du kan stoppa akut blödning från esofageal åderbråck lika effektivt som skleroterapi, men det är svårare att producera under pågående blödningar. Det förhindrar upprepade blödningsepisoder, men påverkar inte överlevnaden. Denna metod kan ersätta den mer allmänt tillgängliga endoskopisk skleroterapi endast i specialiserade centra. Det kan inte kombineras med skleroterapi.

Akutoperation

Med introduktionen av skleroterapi, vasoaktiva läkemedel, ballongtamponad, och speciellt TBPS, är kirurgisk ingrepp mycket mindre vanligt. Indikationerna för dem är huvudsakligen ineffektiviteten hos samtliga listade behandlingsmetoder. Blödning kan effektivt stoppas med hjälp av nödportokaval shunting. Dödligheten och incidensen av encefalopati i den postoperativa perioden är signifikant bland patienter i grupp C. Om blödningen är massiv och återkommer efter 2 skleroterapiprocedurer är valfri metod TBPS. Alternativa behandlingsmetoder - Nödbildningen av en mesenterisk covalealanastomos, eller påläggandet av en smal (8 mm) portokaval shunt eller skärsnittet i matstrupen.

Nödosofagal korsning med en häftapparat

Under generell anestesi utförs anterior gastrotomi och anordningen sätts in i den nedre delen av matstrupen. Strax ovanför cardia appliceras en ligatur, som drar in i matstrupen mellan huvudet och enhetens kropp. Söm sedan och korsa matstrupen. Anordningen med esofagens utskurna vägg avlägsnas. Såren i magen och den främre bukväggen sutureras. Genom att korsa matstrupen med hjälp av enheten kan du alltid stoppa blödningen. En tredjedel av patienterna dör emellertid under sjukhusvistelse från leversvikt. Snittet i matstrupen med en sömnad apparat har blivit en erkänd metod för behandling av blödning från esophageal varices. Driftstiden är liten, dödligheten är låg, komplikationer är få. Operationen visas inte som en förebyggande åtgärd eller som planerat. Inom 2 år efter operationen uppstår åderbråck oftast och är ofta komplicerade av blödning.

Förebyggande av blödande återfall

Upprepad blödning från åderbråck utvecklas inom 1 år hos 25% av patienterna i grupp A, i 50% av grupp B och hos 75% av grupp C. En av de möjliga metoderna för att förebygga återfall är att förskriva propranolol. I den första kontrollerade studien hos patienter med alkoholhaltig cirrhos i lever med stora åderbråck och ett tillfredsställande allmäntillstånd, konstaterades en signifikant minskning av frekvensen av återfall. Data från andra studier visade sig vara inkonsekvent, vilket förmodligen är relaterat till typen av cirros och antalet patienter med alkoholism som ingår i studien. Med dekompenserad cirros är propranololbehandling ineffektiv. Ju senare behandlingen börjar, desto bättre blir resultatet, eftersom patienter från den högsta riskgruppen vid denna punkt redan dör. Hos patienter med låg risk skiljer sig inte propranolols effektivitet från scleroterapi. Användningen av propranolol minskar risken för återkommande blödning, men har förmodligen liten effekt på överlevnaden, det är motiverat vid portalmagropati. Kombinationen av nadolol och isosorbidmononitrat är effektivare än skleroterapi, vilket minskar risken för återkommande blödning.

Schemalagd skleroterapi av esophageal åderbråck utförs varje vecka tills alla vener är igensatta. Vanligtvis krävs från 3 till 5 procedurer, de kan utföras på poliklinisk basis. Efter skleroterapi är frekvent endoskopisk observation och upprepade injektioner av läkemedel inte angivna, eftersom de inte ökar överlevnaden. Skleroterapi bör utföras endast vid återkommande blödning. Planerad skleroterapi i matstrupenvenerna minskar frekvensen av blödande återfall och behovet av blodtransfusioner, men påverkar inte överlevnaden på lång sikt.

Om skleroterapi är ineffektiv, som ett mått på akut hjälp, tillgriper de förbi bypassoperation - bildandet av en portokaval eller splenorenal shunt eller till TBPS.

(495) 50-253-50 - information om lever och gallvägar

Endoskopisk skleros av esophageal åderbråck

Sklerosering av spatåder i matstrupen under esofagoskopi - endoskopisk ingrepp, som består i införandet i väggen av lösningssklerosantens förändrade ven som orsakar efterföljande utplåning av åderbråckan. Införandet av sklerosant kan vara intravasalt, paravasalt eller kombinerat enligt planerade eller akuta indikationer (vid blödning). Under den visuella kontrollen utförs en scleroseringsprov genom esofagoskopkanalen, och sklerosanten injiceras i lumen i venen eller i slemhinnans submukosala skikt på båda sidor av spridningsvenen. Kontrollosofagoskopi utförs på 7-10 dagar.

I Moskva kostar endoskopisk skleros av esophageal åderbråck 16404 rubel. (i genomsnitt). Förfarandet är tillgängligt på 18 adresser.

Endoskopisk sclerosering av esofagens vener

Utspridningen av åderbråck uppträder efter införandet av sclerosozant i lumen i venen genom endoskopet med en lång nål. Förutom intravasal finns en metod för paravasal hantering av sclera, som är utformad för kompression av venösa noder, först på grund av ödem, och sedan på grund av bildandet av bindväv (fig 15).

Fig. 15 Schema av para- (a) och intravasalt (b) sklerosant i esofagus åderbråck.

För intravasal skleroterapi används natriumtetradecylsulfat, 5-10 ml per injektion, oftast. Efter att läkemedlet injicerats är det nödvändigt att pressa venen tillfälligt vid punkteringsställena, vilket säkerställer bildandet av blodpropp som ett resultat av ödem hos kärlendotelet. I en session trängs inte mer än två venösa noder för att undvika ökad överbelastning i magsårets åderbråck. Efter intravasal endoskopisk skleroterapi är det möjligt att purulent tromboflebit, esofageal perforering och erosiv-nekrotisk förändring i esofagus slemhinnan utvecklas när det aggressiva sklerosanten kommer in i det submukosala skiktet.

Vid paravasal scleroterapi av esophageal åderbråck används 0,5-1,0% etosklerol. Ange inte mer än 3-4 ml av läkemedlet vid varje injektion. Skleroterapi börjar från subcardia, fortsätter sedan i området av den esofagokardiella korsningen och i den proximala riktningen. Procedurerna upprepas efter 5, 30 dagar och 3 månader. Behandlingen fortsätter tills ett positivt resultat uppnås. Detta kräver i genomsnitt 4-5 skleroterapi sessioner per år.

På grund av den låga effektiviteten av skleroterapi med åderbråck i magen används cyanokrylathäftande kompositioner. Två vävnadsbindemedel används: butyl-2-cyanokrylat (histoakryl) och isobutyl-2-cyanokrylat (bukrylat). När cyanokrylat kommer in i blodet polymeriseras det snabbt (inom 20 s), vilket orsakar utplåning av kärl och hemostas. Några veckor efter injektionen avvisas klisterproppen i magen i magen. Injektionstiden är begränsad till 20 sekunder på grund av polymerisationen av läkemedlet. Underlåtenhet att följa detta tillstånd leder till för tidig härdning av limet i injektorn, vilket inte tillåter att applicera denna metod för behandling och förebyggande av blödning från esofagus och mag.

Endoskopisk ligeringsteknik

Den mest lovande metoden för utrotning av esofageal åderbråck. Efter att ha utfört ett gastroskop med ett speciellt munstycke startar endoskopisk ligering från området av den esofagokardiella korsningen, strax ovanför dentatlinjen. Ringar lägger en spiral. Ringen sänks efter att den valda venösa noden sugs in i cylindern minst hälften (bild 16).

Under sessionen (beroende på svårighetsgrad av åderbråck) ålägger 6-10 ligaturer. Efter proceduren nekrotiseras de subventionerade noderna i 3-7 dagar, minskar i storlek och blir täckta med fibrin. Efter 7-8 dagar börjar avstötning av nekrotiska vävnader med ligaturer och bildandet av stora ytor (upp till 1,5 cm) ytliga sår. Såren läker inom 2-3 veckor, lämnar stellat ärr utan esofageal stenos. Vid slutet av den andra månaden efter endoskopisk ligering ersätts det submukosala skiktet och muskelskiktet förblir intakt.

Fig. 16 Diagram över endoskopisk ligering av åderbråck i esofagus med latexringar.

En modern uppsättning verktyg för ligering har kompletterats med en ny enhet från Olympus, där rollen av en elastisk ring spelas av en nylonslinga med en diameter av 11 och 13 mm, vilket motsvarar storleken på den distala kåpan. Denna teknik är mer lämplig att använda för ligering av de venösa noderna i magen.

Efter endoskopisk ligering kan återkommande blödningar uppstå som ett resultat av ligaturglidning eller sårbildning efter avstötning av den nekrotiska venösa noden. Därför måste patienten, före urladdning, utföra en kontrollendoskopi och bedöma risken för återkommande blödning. När blödningen återkommer måste endoskopisk ligering upprepas.

Teknikinstallationsprobe obturator.

Efter en diagnos av blödning från esofageala eller magformiga åderbråck och utvinning av endoskopet upprättas, injiceras Sengstaken-Blekmore prob-obturator omedelbart och manschetterna uppblåses, vilket ger pålitlig hemostas (Fig 17). Man måste komma ihåg att införandet av sonden och dess uppehåll i nasofarynxen i många timmar är ett förfarande som är svårt för patienten att tolerera, därför är premedicinering nödvändig (1 ml 2% trimeperidinlösning).

Fig. 17 Layout av Blackmore-sonden med ballonger för tamponad av matstrupen och mage åderbråck.

Sondobstruktorn sätts in genom nasalpassagen och sätter ballongen djup i magen, och mätning av avståndet från öronloppet till epigastrium, som fungerar som en guide för korrekt placering av enheten i matstrupen och magen. Sedan införes 120-150 cm 3 luft i den med hjälp av en graderad spruta som är fäst vid katetern i magsballongen och kateteret blockeras med ett klämma. Sonden stramas till känslan av elastiskt motstånd, vilket resulterar i kompression av venerna i hjärtans område. Därefter fixeras sonden till överläppen med en klibbig fläck.

Esophageal ballongen är uppblåst sällan och endast om uppstötningen fortsätter, annars uppblåsning endast magsballongen är tillräcklig. Luft införs i esophageal ballongen i små portioner, initialt vid 30-40 cm ^ och därefter vid 10-15 cm ^ i intervaller på 3-5 minuter. Överensstämmelse med dessa villkor är nödvändig för anpassning av mediastinala organ till deras förskjutning av en uppblåst ballong. Den totala mängden injicerad luft i esophageal ballongen justeras till 60-80 cm 3 beroende på svårighetsgraden av esofageal dilatation och patientens tolerans för ballongtrycket på mediastinum. Efter att sonden är installerad, suger maginnehållet, magen tvättas med kallt vatten. Kontroll av blödning utförs med användning av dynamisk observation av magsinnehållet i sonden efter noggrann tvättning av magen.

För att undvika trycksår i esofagus slemhinnan efter 4 timmar avvisas esofagealballongen; Om blodet inte syns i magsinnehållet, så är esofaguschetten kvarlämnad. Magsömmen löses senare efter 1,5-2 timmar. Hos patienter med tillfredsställande leverfunktion måste sonden vara i magsäcken i ytterligare 12 timmar för att kontrollera magsinnehållet och sedan avlägsnas. När blödningen återkommer, återupptas en sondobturator, ballonger blåses upp och patienter med levercirros (grupp A och B) eller utanför hypertensionen i leverportalen utför en operation eller endoskopisk hemostas eftersom möjligheterna till konservativ terapi redan är uttömda.

Om den segmentala extrahepatiska portalhypertension detekteras och det finns en källa till blödning i proximal mage, är det kirurgiska ingreppet begränsat till splenektomi. Dränering av bäckenet vid slutet av operationen hos patienter med portalhypertension, särskilt ascites, anses vara en obligatorisk åtgärd för att förebygga utvecklingen av ascitesperitonit. Avlopp lämnas i bukhålan tills laparotomi-snittet och positiva diureser är läka medan man tar vanligtvis diuretiska droger från 5 till 10 dagar.

Hos patienter med levercirros i dekompensationsstadiet (grupp C) är tamponad av blödande vener med en esofageal obturator sond kombinerad med infusionsterapi det enda hoppet på hemostas eftersom kirurgi för dem vanligtvis är outhärdligt och endoskopisk ligering eller skleros åtföljs av en stor procentandel komplikationer. Det är därför som sonden i esofagusen i sådana patienter kan förlängas upp till 2-3 dagar. Om sondobstruktorn med uppblåsta ballonger inte ger hemostas och färskt blod strömmar genom sonden under magspolning, innebär detta att kölden av blödning ligger i duodenum, fundal eller den undre delen av magen. Det är nödvändigt att avlägsna sonden och driva patienten omedelbart och undersöka magen och tolvfingret noggrant.

Vid denna tid fortsatte intensiv infusionsterapi under kontrollen av det centrala respiratoriska syndromet för att bedöma tillräckligheten för korrigeringen av volemiska störningar. Det får inte tillåtas att sänka hematokriten under 25 och diuresis sjunker mindre än 40 ml per timme. Underlåtenhet att följa dessa villkor leder till utveckling av hepatocellulär insufficiens och aktivering av cirrhotic-processen.

Infusion av nitrater (nitroglycerin, natriumnitroprussid) används för att minska portaltrycket och förlänga den hemostatiska effekten av esofageal obturatorproben. Dessa medel minskar i högre utsträckning venös venös ton, vilket leder till en ökning av den venösa sängens kapacitet och en minskning av portaltrycket (i genomsnitt 30%). Nitrat administreras intravenöst med en hastighet av 30 mg nitroglycerin eller 10 mg av en 1% alkohollösning av nitroglycerin per 400 ml Ringer-lösning med en hastighet av 10-15 droppar per minut med en daglig dos av 30 mg. Deras introduktion börjar endast med stabilt blodtryck och positivt centralt venetryck. Infusionstiden är 48-72 timmar. Komplikationer med korrekt användning av nitroglycerinpreparat observeras inte.

Vid blödning från esofagus och mage hos patienter med levercirros, ackumuleras slutprodukten av kvävemetabolism, som spelar en viktig roll vid patogenesen av hepatisk encefalopati. Behandling som syftar till att avgifta kroppen inbegriper rengöring av tarmarna med sifonmembran och transintestinalt bevattning med lösningar av osmotiskt aktiva substanser (laktulospreparat, sorbitol) genom ett tunt PVC-rör i tunntarmen med ett endoskop eller genom magsäcken i matstrupen sondobturator.

Tidig föreskriven och adekvat utförd infusionstransfusionsterapi bestämmer i stor utsträckning utfallet av terapeutiska åtgärder vid utveckling av esofageal-gastrisk blödning hos patienter med portalhypertension. För genomförandet av hela volymen av konservativ terapi och beslutet om vidare behandlingstaktik, tar de inte mer än 12 timmar. I detta fall anses transabdominal gastrotomi i den proximala delen av magen med blinkning av åderbråck i esofagokardiazonen en valfri operation.

Sklerosering av matstrupen och mage åderbråck

En speciell grupp bland patienter med akut gastrointestinalt blödning är patienter med blödning från esofagus och mage, orsaken till blödning är leversjukdom, ökat venöst tryck i portalveinsystemet.

Trots de framsteg som gjorts vid kirurgisk behandling av gastrointestinal blödning, som uppstod på grundval av portalhypertension, är mortaliteten efter dessa operationer hög och varierar från 20 till 50% och blödans återfall är 3-12%.

Metoden som används för att stoppa blödning eller dess förebyggande är skleros i matstrupen och magsåren genom att injicera skleroserande substanser med en nål genom endoskopets kanal.

Patienter med gastrointestinal blödning genomgår akut esophagogastroduodenoskopi, vilket gör det möjligt att fastställa källa till blödning. Vanligen, när blödning från de eroderade noderna av esofageala åderbråcken detekteras, utförs åtgärder som syftar till att stoppa blödningen (införing av matstrupen sonden, obturatorn, tvättning av magen med isvatten, allmänt intensiv hemostatisk terapi etc.). Den föreslagna tekniken för venhärdning är effektiv och bekväm.

Indikationer och kontraindikationer. Skleroterapi av esofageal åderbråck är indikerad för patienter vid blödningshöjden, som är förbjudna att utföra bypassoperation på grund av närvaron av trombocytopeni eller dekompensering av leverfunktion samt patienter med trombos av den tidigare pålagda portokavalanastomosen.

Tekniken. Skleros av esofagusvenerna utförs vanligen under lokalbedövning. Under esofagoskopi under visuell kontroll punkteras en ven under blödningskällan och 2-3 ml av ett skleroserande läkemedel injiceras i det. Oftast använder de en 5% lösning av varicocid, 1% eller 3% lösningar av en trombovar. Då är venen punkterad över blödningsstället och samma mängd läkemedel injiceras i det. Därefter pressas området av venen mellan punkteringspunkterna en tid, apparatens distala ände, varigenom läkemedelsspridningen längs de vaskulära anastomoserna förhindras i överlägsen vena cava. Under endoskopi bör inte mer än två eller tre åderbråck sclereras, eftersom fullständigt upphörande av utflödet från esofageala ådror påverkar en signifikant ökning av venetrycket i hjärtområdet, vilket kan leda till kraftig blödning från åderbråck i samma område. Upprepad skleros av esophageal varices, som kvarstår, utförs efter 2-3 dagar, och behandlingsförloppet innehåller 3-4 sessioner.

Endoskopisk skleroterapi - Scleroterapi av esophageal åderbråck

Esophageal Variceal Injection (Scleroterapi för Esophageal Varices, Endoskopisk Sclerotherapy)

beskrivning

Spatåder i matstrupen - uppkomsten av onormala blodkärl (vener) som utvecklas i matstrupen. De har väggar och högt blodtryck i dem. Denna kombination gör esofagus spridningsår mycket farliga, eftersom de kan spränga och orsaka livshotande blödning.

Injektion i matstrupe åder i matstrupen är ett förfarande som är utformat för att antingen förhindra framtida blödning eller stoppa flödet. Under proceduren injiceras medicinen direkt eller bredvid åderbråckarna. När det injiceras i en ven orsakar läkemedlet bildandet av blodproppar som blockerar venerna och förhindrar blödning. När det injiceras nära venen svuller området intill det och komprimerar venen, vilket förhindrar blödning.

Detta förfarande kallas också skleroterapi.

Orsaker till endoskopisk skleroterapi

Spatåder i matstrupen kan vara livshotande. Skleroterapi av esofageal åderbråck är ett förfarande som kan minska sannolikheten för blödning. Denna procedur används också för att stoppa blödning från esofagusvaror.

Eventuella komplikationer av skleroterapi av esofageala åderbråck

Komplikationer är sällsynta, men inget förfarande garanterar att risken saknas. Om skleroterapi är planerad bör du vara medveten om eventuella komplikationer, som kan innefatta:

Smärtsam sväljning;
Spridning av matstrupen;
blödning;
Skada på matstrupen;
Infektion.

Faktorer som kan öka risken för komplikationer:

alkoholism;
Brott mot blodproppar
Aktiv blödning;
Avancerad ålder;
Hjärt- eller lungsjukdom.

Hur utförs skleroterapi av esophageal åderbråck?

Förberedelser för förfarandet

Ät inte från 8 till 12 timmar före proceduren.
Om du har diabetes, diskutera att ta din medicin med en läkare.
Vi behöver organisera en hemresa från sjukhuset. Du bör inte köra i 24 timmar efter proceduren.
Kontrollera med din läkare om läkemedel. En vecka före operationen kan du bli ombedd att sluta ta vissa mediciner:
- Aspirin eller andra antiinflammatoriska läkemedel;
- Blodförtunnare som klopidogrel eller warfarin.

anestesi

Lokalbedövning - du kan få ett bedövningsmedel i form av en sköljning eller halsspray;
Sedative - för att hjälpa dig slappna av;
Om du har aktiv blödning kan det vara nödvändigt att använda allmänbedövning.

Beskrivning av proceduren för endoskopisk skleroterapi

För denna procedur kommer du att sitta på vänster sida. En speciell expander placeras i munnen för att hålla den öppen. En doktorsassistent övervakar din andning och hjärtslag. Du kan tilldelas tillförsel av syre genom näsan. Ett sugrör används för att tömma saliv och andra vätskor från munnen.

Ett endoskop med en ljuskälla och en kamera i slutet genom munnen och halsen sätts in i matstrupen och oljas för bättre passage genom tarmarna. Verksamhetsområdet kommer att tändas. Läkaren kommer att observera bilden av matstrupen på bildskärmen. Luft kommer att levereras genom endoskopet för att expandera matstrupen och hjälpa läkaren att bättre se väggarna. Läkaren kommer att kunna detektera utvidgade vener.

När åderbråck finns, sätts en speciell nål in genom endoskopet. Nålen kommer att användas för att injicera droger i åderbråck. Om det behövs kan läkaren göra flera injektioner under samma procedur.

Särskilda gummiband kan också införas genom endoskopet, med vilket de binder åderbråck, vilket förhindrar framtida blödningar. Denna process kallas ligering av esofageala åderbråck.

Hur lång tid tar scleroterapi i matstrupen varianter?

Cirka 30-60 minuter.

Skleroterapi av matstrupe åder - kommer det att skada?

Under proceduren kan du känna obehag i halsen. Efter proceduren kommer halsen att skada i flera dagar. Dessutom kan det förekomma frekventa belching. Det kan vara smärtsamt att svälja i några dagar efter proceduren.

Efter skleroterapi behandling av esophageal åderbråck

Efter proceduren, var noga med att följa läkarens anvisningar, vilket kan innefatta:

Kör inte i 24 timmar;
Vila resten av dagen efter operationen.
Återgå till en vanlig diet, om inte annat anges av en läkare.
Fortsätt medicinen om inte annat anges av din läkare.
Om du slutat ta medicinen före proceduren, fråga din läkare när det är säkert att börja ta det igen.

Efter denna procedur minskar du sannolikheten för blödning från esophageal varices. Detta utesluter emellertid inte blödningens förekomst. Du kan behöva mer än ett skleroterapiprocedur.

Kommunikation med en läkare efter skleroterapi av esophageal åderbråck

När du har återvänt hem måste du kontakta en läkare om följande symptom uppträder:

Tecken på infektion, inklusive feber och frossa;
Blödning från munnen;
Ökad smärta;
Illamående och kräkningar;
Blodig kräkningar
Svårighetssvårighet;
Hosta, andfåddhet eller bröstsmärta
Yrsel och svaghet;
Blodiga eller mörka svarta avföring
Svår buksmärta.