Enligt internationella avtal är spastisk kolit en funktionell tarmförgiftning, åtföljd av smärta och annat obehag i buken, vars intensitet minskar efter en avföring. Smärtsyndrom är associerat med nedsatt avföring (frekvens, utseende, struktur) och varar mer än sex månader.
Irritabelt tarmsyndrom (ett annat namn för spastisk kolit) har en signifikant effekt på patientens livskvalitet. Diagnosen görs om komplexet av ovanstående överträdelser spåras inte mindre än tre gånger i månaden under det sista kvartalet.
Enligt ICD-10
Den befintliga internationella klassificeringen klassificerar spastisk tarmkolit som klass K58, underarter K58.0 och K58.9 (respektive kolit, åtföljd av diarré och utan det).
Av naturen av överträdelsen av stolen
Det finns fyra typer av denna sjukdom, differentierad mellan sig genom förändringar i avföring.
Tyvärr kan inte alla patienter rimligen utvärdera förändringar i sina avföring. Några av dem under diarré innebär frekvent tömning, åtföljd av dekorerade avföring. andra hänvisar till förstoppning som obehag i anus och rektum under tarmrörelser.
Ett komplex av många olika orsaker leder till utvecklingen av spastisk kolit, bland annat stress, antibiotika och infektioner. Det finns en teori om den presumptiva mekanismen för bildandet av IBS: sjukdomen uppstår på grund av den ökade aktiviteten hos vissa delar i mag-tarmkanalen.
Mat passerar genom matsmältningsorganet på grund av fenomenet peristaltik. Om peristaltiken blir för stark eller onormal utvecklas ett uttalat smärtsyndrom. Detta förklarar klinikens övergående karaktär: styrkan hos vågorna i peristaltiken förändras varje minut.
Följande faktorer kan påverka denna aktivitet:
klinik
Alla symptom som följer med kronisk spastisk kolit kan delas in i följande grupper:
Diagnosen av spastisk tarmkolit är mer sannolikt i närvaro av klagomål i alla tre grupperna.
Vi listar symptomen:
I stående position noteras smärta i hypokondrium till vänster. Intensiteten minskar när patienten flyttas till ett horisontellt läge med ett något upphöjt bäcken. Typiskt en minskning av smärtaintensiteten efter att ha ätit, tömt, gasutsläpp, användning av antispasmodik under menstruationen. På natten stör inte smärtan vanligtvis.
Denna klinik kan inte betraktas som patognomonisk för IBS, eftersom alla symptom kan uppstå i andra sjukdomar i mag-tarmkanalen. Kronisk spastisk kolit är emellertid ofta åtföljd av klagomål av dyspeptiska störningar: halsbränna, illamående, uppblåsthet och icke-gastrointestinala symtom.
Det senare inkluderar huvudvärk, smärta i ländryggen, muskler, leder, en känsla av inre tremor. Det finns frekvent urinering, ökningen av sådana på natten, känslan av full blåsan efter det töms. I sådana patienter är det värt att betona separat tendensen till känslomässiga störningar: överdriven hypokondri, depression, ångest; sömnsvårigheter
Uppmärksamhet bör ägnas åt inkompatibiliteten hos klagomängden med ett tillräckligt tillfredsställande hälsotillstånd och sjukdomsvaraktigheten.
Varning! Med utseendet av "ångestsymtom" i form av en skarp viktminskning, natt eller ihållande smärta och sjukdomsframsteg, bör en fullständig onkologisk undersökning utföras. Ett misstankar om en annan patologi bör också uppstå om någon från patientens släktingar var sjuk med koloncancer, UC, celiacsjukdom eller Crohns sjukdom.
Spastisk tarmkolit bör differentieras från:
Misstänkt kronisk spastisk kolit medför en omfattande undersökning som består av följande åtgärder:
Patientbehandling består av tre komponenter:
Mycket av behandlingen beror på doktorns attityd: Terapeuten eller gastroenterologen ska bilda patientens syn på behandlingsstrategin, förklara essensen av sjukdomen till honom, berätta om möjliga biverkningar på terapin.
Kost och rätt näring
Kostnäring för varje patient med spastisk kolit väljs individuellt och beror på patologiska varianten. Det finns dock allmänna rekommendationer:
Drogerna som föreskrivs av en gastroenterolog för spastisk kolit kan delas in i följande grupper:
Loperamid - påverkar konsistensen av avföring, minskar intensiteten och antalet tenesmus. Det påverkar inte smärta.
Smecta - en daglig trippel dos av läkemedlet, enligt testresultat, bidrog till att förbättra livskvaliteten hos patienter med IBS, reducerade svårighetsgraden av symtom som uppblåsthet, flatulens, buksmärta.
Rifaximin eliminerar effektivt diarrésyndrom, eliminerar uppblåsthet. Eftersom spastisk kolit är en kronisk sjukdom, bör långvarig användning av rifaximin ordineras av en läkare.
- laxermedel som påverkar osmos: laktulosa, makrogol 4000 - behåller vatten i tarmlumen, främjar tömning utan obehag
- ämnen som ökar volymen av avföring och arbetar med reflexprincipen (plantainfrön), tunna massorna, vilket gör deras konsistens mjukare. Irriterar inte tarmslimhinnan, orsaka inte missbrukssyndrom. Sådan dietfibrer som kli är i detta fall helt enkelt ineffektiva.
Behandlingsperioden med det angivna organet överstiger inte två veckor.
Ett läkemedel som utvecklats speciellt för patienter med spastisk kolit och som uppfyller ovanstående krav och komposition finns på Ryska federationens territorium.
psykoterapi
Hypnos, psykoterapeutisk samråd med aktivt psykologiskt stöd och beteendeskognitiv terapi kan betraktas som metoder för behandling av spastisk kolit med bevisad effektivitet. Dubbel randomiserade studier har avvisat möjligheten att använda tekniker som akupunktur och avkoppling i denna sjukdom.
Inte alla patienter är engagerade i att behandla sin sjukdom. Många tycker inte om tanken att de måste ta för många (enligt deras mening) läkemedel. De anser att detta är skandalöst skadligt.
Vissa patienter föredrar att tillgripa recept av traditionell medicin.
Officiell medicin har ingen bestämd åsikt om spastisk kolit. Under många test var det bestämt: trots den aktiva behandlingen förblir den kliniska bilden av sjukdomen hos de flesta patienter kvar, men ökar inte. Chansen att eliminera symtomen i ett och ett halvt år är cirka 40%. Omständigheterna som påverkar prognosen och sjukdomsförloppet är:
Behandling av spastisk kolit beror på den etiologiska faktorn som orsakade sjukdomen, på patologins form och förlopp, patientens ålder såväl som på svårighetsgraden av kliniska manifestationer. De viktigaste interrelaterade terapeutiska åtgärderna är: kost, läkemedelsterapi, traditionell medicin, enemas.
Valet av diet för spastisk tarmkolit baseras på följande principer:
Diet för akut spastisk colit baseras på uteslutning eller begränsning av användningen av feta, kryddiga, salta livsmedel som irriterar tarmslimhinnan. Dieten bör innehålla grönsaker, frukter, bönor, helkornsbröd. Det är nödvändigt att äta fraktion: i små portioner flera gånger om dagen. Detta kommer att bidra till att minska diarré, minska flatulens och göra patientens tillstånd stabilt.
Behandling av kronisk spastisk tarmkolit bör börja med det mest tillgängliga och ofarliga sättet - hålla en dagbok av din kost.
Patienter rekommenderas att öka fiberintaget: grönsaker, frukter, bönor, mjölksyraprodukter, torkade frukter, kli och bröd. Det är nödvändigt att utesluta eller åtminstone begränsa produkter av animaliskt ursprung, till exempel smör och fett, samt strängt förbjudet att ta alkohol, kaffe, vatten med gas och starkt te. Du bör undvika mat som kan provocera sjukdomen eller orsaka en spasm: choklad, fett kött, krämer, ostar, smör, helmjölk.
Varning! Om patientens tillstånd inte förbättras efter att ha följt alla rekommendationer i kosten, ta hand om medicinsk behandling.
Att bestämma taktiken för behandling av spastisk kolit kräver en individuell inställning. Kombinerad och komplex terapi lindrar nervspänningen, återställer kolonens motorfunktion, förbättrar matsmältningen.
Hur man behandlar spastisk kolit, om dietterapi och användning av droger inte ger positiva resultat? I detta fall föreskrivs lokal behandling av tarminflammation med rengöring och medicinska enemas.
Cleansing enemas är uppdelade i två typer: de som handlar omedelbart och de som har en efterföljande effekt.
Calendula och kamille infusioner administrerade i enemas har en uttalad terapeutisk effekt. Enemans volym ska vara femhundra milliliter och infusions temperaturen - ca 36 grader. Detta säkerställer optimal absorption av arbetsvätskan i inflammerad tarmslemhinna. En kallare lösning absorberas dåligt och kan leda till spasmer, medan en varmare lösning är farlig på grund av slemhinnans brännskador.
Kamilleinfusion framställs enligt följande: En matsked torkade blommor av en farmaceutisk kamomill hälls med ett glas kokande vatten, infunderas, filtreras och injiceras i ändtarmen. Det är nödvändigt att hålla vätskan så länge som möjligt Calendula infusion framställs på liknande sätt.
Varning! För att förhindra skada på slemhinnan vid införandet av enema är det nödvändigt att använda mjuka tips, speciellt vid utförande av en självständig enema. Behandlingen av kolit med medicinska enemas varierar från en till tre veckor, beroende på patientens tillstånd.
En modern metod för tarmrengöring, som utförs på sjukhuset av kvalificerade specialister, är hydrokolonterapi. Detta är ett ganska effektivt förfarande som används för att behandla spastisk kolit och andra sjukdomar i mag-tarmkanalen. Det består i införandet i tjocktarmen av en stor mängd varmt vatten, följt av evakuering. Denna rengöringsmetod normaliserar tarmfunktionen och minskar kroppens berusningsnivå. Hydrokolonterapi kräver alltid återställande av störd mikroflora med hjälp av eubiotika.
✓ Artikel verifierad av läkare
Modern livsstil - brist på sömn, stress, mat på språng, äta bearbetade livsmedel, brist på fiber leder till sjukdomar i mag-tarmkanalen. Varje år blir deras statistik "yngre": nästan var fjärde skolbarn lider av matsmältningsstörningar. Och vid 25 års ålder har varje andra person problem med mag-tarmkanalen.
Doktorns spastiska kolit kallas civilisationssjukdomar: det är betalning av människor för fel livsstil. Detta är en konstant spasma i tarmarnas muskler, vilket resulterar i att deras ton förvärras, inflammation utvecklas och avföringen störs. Som ett resultat ackumuleras toxiner i kroppen, absorberas näringsämnena dåligt. Allmän förgiftning förenar tarmsymptomen, immuniteten försämras, huvudvärk och sömnlöshet förekommer.
Hos hälften av patienterna som kommer till doktorn med klagomål på buksmärtor och matsmältningsbesvär detekteras spastisk kolit som en oberoende sjukdom eller "tillsats" till befintlig gastrit, cholecystit eller pankreatit.
Spastisk tarmkolit: symptom, behandling
VIKTIGT: Kvinnor är mer utsatta för denna sjukdom, de har ofta exacerbationer på grund av PMS och menstruation under graviditeten. Denna diagnos börjar manifestera sig vid 20 års ålder. Män i ung ålder är mer resistenta, spastisk kolit förekommer i dem huvudsakligen efter 40-45 år.
Spastic colit händer:
Obehandlad akut blir kronisk. Det är det som ofta finns under undersökningen, eftersom patienter lider länge för symptomen och söker hjälp när de känner sig allvarligt obehagliga.
Definition och typer av kolit
Spastisk kolit eller irritabel tarmsyndrom är närvarande hos 20% av befolkningen. Det beror på ett antal anledningar:
Schematisk bild av kolit
Dessa är bara ett antal skäl som oftast leder till spastisk kolit. I de tidiga stadierna av sjukdomen är det tillräckligt att identifiera den sanna orsaken och eliminera det - efter ett tag darmerar arbetet. Vid senare tidpunkt när problemet startas krävs ytterligare läkemedelsbehandling.
De viktigaste tecknen på sjukdomen liknar ett antal störningar i mag-tarmkanalen. Bland de vanligaste symptomen är:
VIKTIGT: På bakgrund av spastisk colit är det ofta en speciell reaktion på vissa produkter. Till exempel har en person som tidigare tolererat mjölk och mejeriprodukter normalt laktasbrist. För mycket mat kan orsaka diarré. Och godis och till och med frukt - jäsning. Efter behandling passerar den.
Symtom på spastisk kolit
Tänk på de symptom som bidrar till att skilja mellan former av SC (akut och kronisk).
Vad som är karakteristiskt för denna sjukdom är att smärta i tarmarna inte dyker upp på natten. Om orsaken till IC ligger i nervös överbelastning, uppstår smärta och ökad gasbildning under erfarenheterna, svår utmattning. Hos hälften av patienterna observeras comorbida nervösa störningar - ångest, spänning, apati, depression och subdepressiva syndrom, panikattacker, exacerbation av fobier. Det finns också vegetativa nervsjukdomar - huvudvärk, svaghet, kalla extremiteter, klump i halsen, känsla av brist på luft vid andning. Ackumulering av nervös spänning och förgiftning leder till dessa tillstånd.
SC är indelad i tre grupper beroende på huvudsymptom:
Obehagliga symptom - behovet att hyra toaletten, svullnad och rubbning som andra hör - bara ena sidan av myntet.
Mot bakgrund av avföringsproblem utvecklar patienten uttorkning (med diarré) och förgiftning (med förstoppning). Förgiftning med toxiner som stagnerar i tarmarna leder till ännu mer irritation av slemhinnan, bitter smak i munnen, försämrar absorptionen av vitaminer och mikrodelar, störar andra organers arbete. Leveransbelastningen, som behöver neutralisera ackumulerade toxiner, ökar, därför, om de lämnas obehandlade, utvecklas patologier i levern och gallblåsan med tiden.
VIKTIGT: I allvarliga fall kan SC orsaka en stark försämring av immunsystemet, anemi och avitaminos. Sår bildas på ytan av tarmslimhinnan.
Om symtom indikerar en SC, är samråd med en gastroenterolog nödvändig. För korrekt diagnos utförs:
Analys av anorektal manometri
Beroende på patientens tillstånd föreskrivs behandling.
Om patientens tillstånd tillåter utförs behandlingen på poliklinisk basis. Svåra fall, särskilt vid akut kolit eller allvarlig kronisk toxicitet, kräver sjukhusvistelse.
Behandlingen består av tre huvudfaser:
Med kolit som åtföljs av förstoppning, efter en kurs av enemas, ordineras ett mildt laxermedel baserat på oljor eller växtekstrakter. Läkemedel som orsakar avföring genom grov stimulering av motilitet, spasmer i tarmarnas muskler med denna diagnos är kontraindicerade.
Tillåtna och förbjudna produkter med kolit
Efter behandlingsperioden måste patienten följa vissa näringsregler för att förhindra återförstöring:
Användningen av traditionella metoder bör inte ersätta klassisk terapi: de används som ett tillägg till huvudbehandlingen och för att ytterligare behålla patientens tillstånd.
Väl påverkar arbetet i tarmarna avkodningar av örter och örtte:
Väl påverkar arbetet i tarmarna dekokationer av örter och örtte
Väl påverkar normaliseringen av matsmältningen av linfrön. Du kan ta dem i sin rena form, förbereda avkok, tillsätt linfröolja till grönsaksalat.
Förutom lämplig näring rekommenderas det:
Gilla den här artikeln?
Spara för att inte förlora!
Bland de många sjukdomarna i matsmältningssystemet har kolit en speciell plats, eftersom den kan ha olika former och manifestationer. En av dess vanligaste sorter kallas spastisk kolit eller irritabel tarmsyndrom - tillsammans med hypertoni, osteokondros och allergier kallas den så kallade civilisationssjukdomar. Om obehandlad kan patologin inte bara väsentligt försämra kvaliteten på en persons liv utan också orsaka allvarliga komplikationer, så dess tecken kan inte ignoreras.
Spastisk kolit: symptom, behandling, näring
Faktum är att spastisk kolit är en kronisk inflammatorisk process lokaliserad i tjocktarmen. Enligt statistiken lider varje nionde vuxen på planeten, med endast hälften av patienterna som söker medicinsk hjälp, och många är inte medvetna om sjukdomen, skriver av obehag på näringsfel och andra patologier. Irritabelt tarmsyndrom är en kontroversiell medicinsk fråga - vissa läkare anser att det inte är en självständig patologi, utan en manifestation eller konsekvens av andra sjukdomar i mag-tarmkanalen. Trots detta ingår spastisk kolit i den internationella klassificeringen av sjukdomar ICD-10 under koden K58.
Vad är spastisk kolit?
Intressant: Spastisk kolit eller irritabel tarmsyndrom, kan kallas kvinnlig medelålder sjukdom, eftersom kvinnor i åldrarna 25-40 år oftast ser detta problem hos män - patologi diagnostiseras 3 gånger mindre hos män och hos äldre och ungdomar det förekommer i enskilda fall.
Irritabelt tarmsyndrom
De exakta orsakerna till sjukdomsutvecklingen är fortfarande okända - man tror att de orsakas av en kombination av flera faktorer, bland annat:
Frekvent stress - en av orsakerna till sjukdomen
Mekanismen för utveckling av spastisk colit är inte heller definierad - det antas att vissa delar av tjocktarmen börjar påverkas mer aktivt än andra under påverkan av ovanstående skäl. Som ett resultat avbryts processen att smälta mat, det börjar irritera slemhinnan och orsaka obehagliga och ofta smärtsamma manifestationer.
Karakteristiska symtom på irritabelt tarmsyndrom
Som referens: nyligen är forskare benägna att tro att stress är den främsta orsaken till utveckling av irritabel tarmsyndrom - mer än 60% av patienterna med denna diagnos har depression och nervsystemet.
Komplexiteten i diagnosen spastisk kolit ligger i det faktum att dess symptom är rent individuella och icke-specifika, så de är lätt förvirrade med tecken på andra patologier. Sjukdomens manifestationer inkluderar:
Spastisk kolit förändrar avföringskonsistens.
Beroende på karaktären hos avföringen och dess frekvens kan sjukdomen ske på fyra sätt: med förstoppning, med diarré, i blandad eller icke-klassificerbar form.
Tabell. Former av spastisk kolit.
Spastisk tarmkolit är en av de typer av inflammation i slemhinnan hos detta organ, där spasmer uppträder på grund av en motstridighet mot rörligheten. De förekommer i olika delar av tarmarna och är nästan alltid förknippade med smärta.
Detta är en vanlig funktionell störning i matsmältningssystemet. Tänk på de viktigaste orsakerna till denna sjukdom, dess symtom, egenskaper vid behandling och förebyggande.
Den vanligaste orsaken till utvecklingen av denna sjukdom anses vara olämplig, obalanserad kost. Grov mat, närvaron av alltför stora mängder svårförtätbart fett, konserveringsmedel, andra kemiska tillsatser irriterar tarmarna.
Lika viktigt i utvecklingen av denna sjukdom är bristen på naturlig fiber.
Den ohälsosamma livsstilen hos en person leder till förekomsten av en sådan sjukdom, såväl som:
Oavsett orsaken till denna sjukdom är dess manifestationer vanligtvis följande: smärta, förstoppning, diarré, flatulens. Samma symptom kan också förekomma i andra sjukdomar, därför är det extremt viktigt att konsultera en läkare om din hälsa försämras.
Klassificeringen av inflammatoriska sjukdomar i tjocktarmen är mycket omfattande. Detta beror på det stora antalet faktorer som leder till inflammation i organ och de olika symptomen som uppträder.
Följande former av tarmkolit kännetecknas av vilka krampar i sina släta muskler uppträder:
Den mest irriterade kolonreaktionen reagerar med förstoppning, nedsatt peristaltik, smärta och ökad gasbildning. Och smärtan uppträder ofta på natten eller på morgonen. Allt detta berövar en person med ordentlig sömn, varför han blir irriterad, trög, trött.
Ofta kan kolit manifestera som alternerande diarré och förstoppning. Stolen i dessa patienter är instabil, ofta symtom på allmän förgiftning noteras.
Spastisk kolit med förstoppning observeras oftast på grund av otillräckligt intag av växtfiber. I vissa kategorier av människor är symtom på en sådan inflammation i tjocktarmen resultatet av den konstanta undertryckningen av uppmaningen att defekera (hos förare, säljare, etc.).
Kolit med förstoppning kännetecknas av följande symtom:
I vissa fall kan denna sjukdom förekomma diarré. Det är också associerat med obalanserad och dålig kvalitet näring. Diarré hos en sådan person växlar med ökad gasbildning, en känsla av rubbning och transfusion i magen.
Defecation kan inträffa flera gånger om dagen, medan avföringen är flytande, kan det förekomma osmält matfragment, skum och så vidare.
Kolit hos barn förekommer ofta som en komplikation av infektiösa, bakteriella eller virala patologier. Vanligtvis har de hög temperatur, det finns allvarlig diarré. Barnets mage gör ont, varför han ständigt gråter. Ofta förekommer i fekalmassorna orenheter av blod eller slem.
Ibland kan tecken på spastisk kolit kombineras med enterit eller gastrit. Allvarlig diarré som uppstår på grund av dessa sjukdomar leder ofta till svår uttorkning. Självbehandling i sådana fall är förbjuden, eftersom det kan leda till farliga komplikationer.
Kronisk form hos barn, som hos vuxna, uppenbarar tråkig smärta i buken. Barnets stol är trasig, det finns flatulens, sömnlöshet.
Symtom på järnbristanemi är karakteristiska. På grund av den långvariga loppet av spastisk kolit kan ett barn ha en tarmobstruktion och vidhäftning.
Som ett resultat av frekvent diarré kan barn utveckla sprickor i den analgången, slemhinnaförändringar på detta område, sällan - tarmförlust. Barnet känner sig skarp, svår smärta.
Nyligen är irritabel tarmsyndrom alltmer diagnostiserad hos människor. Detta är ett komplext globalt medicinskt problem. Dess exakta skäl har ännu inte fastställts.
Om en person har ett gastrointestinalt område uppvisar markerad känslighet, kan hans tillstånd på grund av stress, undernäring, okontrollerat medicinintag förvärras markant.
Uppmärksamhet bör ägnas åt symptomen på irritabelt tarmsyndrom som:
Observera att ovanstående syndrom ofta observeras i spastisk colit. Hans behandling består i att ta antidiarrheal eller laxerande läkemedel (beroende på typ av avföring), probiotika.
En viktig plats vid behandling av irritabel tarm har en diet. Dess principer är:
Läkaren gör en diagnos utifrån en grundlig undersökning av patienten. Av stor vikt är palpation av bukhålan. Det gör det möjligt att upptäcka tarmkramper och smärta. De drabbade väggarna i tjocktarmen är ansträngda, har en kraftigt ökad ton. Endoskopisk undersökning visar hyperemi och tarmödem.
Omfattande undersökning bör omfatta sigmoidoskopi, fibrokoloskopi, irrigoskopi. Dessa obehagliga undersökningar är nödvändiga för att klargöra tillståndet hos slemhinnan i tjocktarmen, dess rörlighet.
Tyvärr diagnostiseras denna sjukdom inte i tid. Självmedicinering är särskilt skadlig: alla läkemedel som patienten tar utan kontroll ger endast en tillfällig effekt och påverkar inte orsaken till patologin.
Alla patienter med spastisk colit bör definitivt förändra sin livsstil. Först och främst måste du undvika stress, sömnstörningar. Alla patienter behöver hantera fysisk inaktivitet, att tilldela tillräckligt med tid för sport och gå i frisk luft.
Nutritionen hos patienter som lider av spastisk kolit bör justeras enligt de medföljande symtomen.
Om diarré ofta uppstår måste du begränsa antalet färska grönsaker (speciellt baljväxter), frukt och svartbröd. Starkt kontraindicerat alkohol.
När förstoppning är nödvändig för att konsumera mat rik på fiber. Du måste följa dricksregimen och dricka minst två liter rent vatten om dagen.
Alla läkemedel används för att minska manifestationerna av denna sjukdom. Sådana droger är föreskrivna:
Traditionell medicin erbjuder effektiva sätt att behandla denna sjukdom. Det använder alla kända medicinska örter. De ska användas i kombination med andra läkemedel. De mest effektiva folkmekanismerna mot kolit:
Spastisk kolit är en allvarlig sjukdom i matsmältningssystemet. Inget behov av att försöka bli av med honom eller vänta tills han passerar sig själv. Om du inte behandlar tjocktarmen kan komplikationer utvecklas, varav den farligaste är cancer.
För att bevara tarmarnas hälsa är det nödvändigt att upprätthålla det rätta sättet att leva, regelbundet undersökas av en läkare, och när de första tecknen på sjukdom uppträder, börja omedelbart behandlingen.