Image

Farmakologisk grupp - Antikoagulanter

Undergruppsberedningar är uteslutna. aktivera

beskrivning

Antikoagulanter inhiberar i allmänhet utseendet av fibrinfilament; de förhindrar blodproppar, bidrar till upphörandet av tillväxten av blodproppar som redan har uppstått, ökar effekten av endogena fibrinolytiska enzymer på blodproppar.

Antikoagulantia är uppdelade i 2 grupper: a) Direkta antikoagulanter - snabbverkande (natrium heparin, kalciumsuperparin, natrium enoxaparin, etc.), effektiv in vitro och in vivo; b) indirekta antikoagulanter (vitamin K-antagonister) - långverkande (warfarin, fenindion, acenokoumarol, etc.), fungerar endast in vivo och efter latent perioden.

Den antikoagulerande effekten av heparin är associerad med en direkt effekt på blodkoagulationssystemet på grund av bildandet av komplex med många hemokoagulationsfaktorer och manifesteras i inhiberingen av I, II och III koaguleringsfaserna. Heparin i sig aktiveras endast i närvaro av antitrombin III.

Antikoagulanter av indirekt verkan - derivat av oxikumarin, indandion, inhiberar konkurrenskraftigt vitamin K reduktas, vilket hämmar aktiveringen av den senare i kroppen och stoppar syntesen av K-vitaminberoende plasmahemostasfaktorer - II, VII, IX, X.

Antikoagulanter: essentiella droger

Komplikationer som orsakas av blodkärlens trombos - den främsta orsaken till dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar. Därför är i modern kardiologi stor vikt vid förebyggandet av utvecklingen av trombos och emboli (ocklusion) av blodkärl. Blodkoagulering i sin enklaste form kan representeras som interaktion mellan två system: blodplättar (celler som är ansvariga för blodproppsbildning) och proteiner upplösta i blodplasma-koagulationsfaktorerna under verkan som fibrin bildas. Den resulterande trombusen består av ett konglomerat av blodplättar som är intrasslade i fibrindrådar.

Två grupper av droger används för att förhindra bildandet av blodproppar: antiplatelet och antikoagulantia. Antiplatelet agenter inhiberar bildningen av blodplättsproppar. Antikoagulanter blockerar enzymatiska reaktioner som leder till bildandet av fibrin.

I vår artikel kommer vi att överväga huvudgrupperna av antikoagulantia, indikationer och kontraindikationer till deras användning, biverkningar.

klassificering

Beroende på tillämpningspunkten utmärks antikoagulanter med direkt och indirekt verkan. Direkta antikoagulantia inhiberar syntesen av trombin, hämmar bildandet av fibrin från fibrinogen i blodet. Indirekta antikoagulantia inhiberar bildandet av blodkoagulationsfaktorer i levern.

Direkta koagulanter: heparin och dess derivat, direkta hämmare av trombin, liksom selektiva hämmare av faktor Xa (en av blodkoagulationsfaktorerna). Indirekta antikoagulantia innefattar K-vitaminantagonister.

  1. K-vitaminantagonister:
    • Fenindion (fenilin);
    • Warfarin (warfarex);
    • Acenocoumarol (syncumar).
  2. Heparin och dess derivat:
    • heparin;
    • Antitrombin III;
    • Dalteparin (fragmin);
    • Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexan, enixum);
    • Nadroparin (fraxiparin);
    • Parnaparin (Fluxum);
    • Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
    • Bemiparin (Cybor).
  3. Direkt trombininhibitorer:
    • Bivalirudin (angiox);
    • Dabigatran etexilat (Pradax).
  4. Selektiva hämmare av faktor Xa:
    • Apixaban (Eliquis);
    • Fondaparinux (arixtra);
    • Rivaroxaban (xarelto).

K-vitaminantagonister

Indirekta antikoagulantia utgör grunden för förebyggande av trombotiska komplikationer. Deras tablettform kan tas lång tid på poliklinisk basis. Användningen av indirekta antikoagulantia har visat sig minska förekomsten av tromboemboliska komplikationer (hjärtinfarkt, stroke) vid förmaksflimmer och närvaron av en artificiell hjärtventil.

Fenilin används för närvarande inte på grund av den höga risken för biverkningar. Sincumar har en lång aktionsperiod och ackumuleras i kroppen, så den används sällan på grund av svårigheten att styra terapin. Det vanligaste läkemedlet från gruppen av K-vitaminantagonister är warfarin.

Warfarin skiljer sig från andra indirekta antikoagulantia genom sin tidiga effekt (10-12 timmar efter intag) och genom snabb avbrytande av biverkningar vid lägre doser eller avbrytande av läkemedlet.

Verkningsmekanismen är associerad med antagonismen av detta läkemedel och vitamin K. Vitamin K är inblandad i syntesen av vissa blodkoagulationsfaktorer. Under inverkan av warfarin störs denna process.

Warfarin är förskrivet för att förhindra bildning och tillväxt av venösa blodproppar. Det används för långvarig terapi för förmaksflimmer och i närvaro av en intrakardiell trombus. Under dessa förhållanden ökar risken för hjärtattacker och stroke i samband med blockering av blodkärl med lossna blodproppar signifikant. Användningen av warfarin hjälper till att förhindra dessa allvarliga komplikationer. Detta läkemedel används ofta efter hjärtinfarkt för att förhindra kranskärlskatastrofer.

Efter protetiska hjärtklaffar är det nödvändigt att ta warfarin i minst flera år efter operationen. Det är den enda antikoagulanten som används för att förhindra bildandet av blodproppar på artificiella hjärtklaffar. Ständigt tar detta läkemedel nödvändigt för viss trombofili, i synnerhet antifosfolipid syndrom.

Warfarin är ordinerat för dilaterade och hypertrofa kardiomyopatier. Dessa sjukdomar åtföljs av expansion av hjärthålen och / eller hypertrofi av dess väggar, vilket skapar förutsättningar för bildning av intrakardial trombi.

Vid behandling med warfarin är det nödvändigt att utvärdera dess effektivitet och säkerhet genom att övervaka INR - det internationella normaliserade förhållandet. Denna indikator uppskattas var 4-8 veckors inträde. Mot bakgrund av behandlingen bör INR vara 2,0-3,0. Att upprätthålla ett normalt värde av denna indikator är mycket viktigt för att förebygga blödning å ena sidan och öka blodproppen, å andra sidan.

Vissa livsmedel och örter ökar effekterna av warfarin och ökar risken för blödning. Dessa är tranbär, grapefrukt, vitlök, ingefära rot, ananas, gurkmeja och andra. Försvaga antikoagulerande effekten av läkemedelssubstansen som finns i löv av kål, bröstspiror, kinesisk kål, betor, persilja, spenat, sallad. Patienter som tar warfarin kan inte neka från dessa produkter, men ta dem regelbundet i små mängder för att förhindra plötsliga fluktuationer av läkemedlet i blodet.

Biverkningar inkluderar blödning, anemi, lokal trombos, hematom. Nervsystemet kan störas med utveckling av trötthet, huvudvärk, smaksstörningar. Ibland finns det illamående och kräkningar, buksmärtor, diarré, onormal leverfunktion. I vissa fall påverkas huden, ett lila färgämne av tårna framträder, parestesier, vaskulit och kyckling i extremiteterna. En allergisk reaktion kan utvecklas i form av klåda, urtikaria, angioödem.

Warfarin är kontraindicerat under graviditet. Det ska inte ordineras för några tillstånd som är förknippade med hotet om blödning (trauma, operation, sår i inre organ och hud). Använd inte den för aneurysmer, perikardit, infektiv endokardit, svår hypertension. En kontraindikation är omöjligheten av adekvat laboratoriekontroll på grund av att laboratoriet är otillgängligt eller personlighetens egenskaper (alkoholism, brist på organisation, senilpsykos, etc.).

heparin

En av de viktigaste faktorer som förhindrar blodkoagulering är antitrombin III. Unfractionerat heparin binds till det i blodet och ökar aktiviteten av dess molekyler flera gånger. Som ett resultat undertrycks reaktioner som syftar till bildandet av blodproppar i kärlen.

Heparin har använts i mer än 30 år. Tidigare administrerades det subkutant. Nu menas att unfractionerat heparin ska administreras intravenöst, vilket underlättar kontrollen över säkerheten och effekten av behandlingen. För subkutan administrering rekommenderas hepariner med låg molekylvikt, som vi kommer att diskutera nedan.

Heparin används oftast för att förebygga tromboemboliska komplikationer vid akut hjärtinfarkt, även under trombolys.

Laboratoriekontroll innefattar bestämning av aktiverad partiell tromboplastin koagulationstid. Mot bakgrund av heparinbehandling efter 24-72 timmar borde den vara 1,5-2 gånger mer än den initiala. Det är också nödvändigt att kontrollera antalet blodplättar i blodet för att inte missa utvecklingen av trombocytopeni. Typiskt varar heparinbehandling i 3 till 5 dagar med en gradvis minskning av dosen och vidare avstängning.

Heparin kan orsaka hemorragisk syndrom (blödning) och trombocytopeni (en minskning av antalet blodplättar i blodet). Med långvarig användning av den i stora doser är utvecklingen av alopeci (alopeci), osteoporos och hypoaldosteronism sannolikt. I vissa fall uppstår allergiska reaktioner, liksom en ökning av alaninaminotransferasnivå i blodet.

Heparin är kontraindicerat i hemorragisk syndrom och trombocytopeni, magsår och duodenalsår, blödning från urinvägarna, perikardit och akut hjärtaneurysm.

Hepariner med låg molekylvikt

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexid, bemiparin erhålls från ofraktionerat heparin. De skiljer sig från den senare med en mindre molekylstorlek. Detta ökar läkemedlets säkerhet. Åtgärden blir längre och mer förutsägbar, så användningen av hepariner med låg molekylvikt kräver inte laboratoriekontroll. Det kan utföras med fasta doser - sprutor.

Fördelen med hepariner med låg molekylvikt är deras effektivitet när de administreras subkutant. Dessutom har de en signifikant lägre risk för biverkningar. Därför förskjuter heparinderivat för närvarande heparin från klinisk praxis.

Hepariner med låg molekylvikt används för att förhindra tromboemboliska komplikationer vid kirurgisk operation och trombos i djup venet. De används till patienter som ligger på sängstöd och har stor risk för sådana komplikationer. Dessutom är dessa läkemedel allmänt föreskrivna för instabil angina och myokardinfarkt.

Kontraindikationerna och biverkningarna av denna grupp är desamma som för heparin. Men svårighetsgraden och frekvensen av biverkningar är mycket mindre.

Direkt trombininhibitorer

Direkt trombinhämmare, som namnet antyder, direkt inaktiverar trombin. Samtidigt inhiberar de trombocytaktivitet. Användningen av dessa läkemedel kräver ingen laboratorieövervakning.

Bivalirudin administreras intravenöst vid akut hjärtinfarkt för att förhindra tromboemboliska komplikationer. I Ryssland har detta läkemedel ännu inte använts.

Dabigatran (pradaksa) är ett tabletterat medel för att minska risken för trombos. Till skillnad från warfarin, det inte interagerar med mat. Forskning på detta läkemedel pågår, med en konstant form av förmaksflimmer. Läkemedlet är godkänt för användning i Ryssland.

Selektiva inhibitorer av faktor Xa

Fondaparinux binds till antitrombin III. Ett sådant komplex inaktiverar intensivt X-faktorn, reducerar intensiteten av trombbildning. Han utses subkutant vid akut koronarsyndrom och venös trombos, inklusive lungemboli. Läkemedlet orsakar inte trombocytopeni och leder inte till osteoporos. Laboratoriekontroll av dess säkerhet är inte nödvändig.

Fondaparinux och bivalirudin är särskilt indicerade hos patienter med ökad blödningsrisk. Genom att minska frekvensen av blodproppar i denna patientgrupp förbättrar dessa läkemedel signifikant prognosen för sjukdomen.

Fondaparinux rekommenderas för användning vid akut hjärtinfarkt. Det kan inte användas endast med angioplastik eftersom det ökar risken för blodproppar i katetrarna.

Kliniska prövningar av inhibitorer av faktor Xa i form av tabletter.

De vanligaste biverkningarna är anemi, blödning, buksmärta, huvudvärk, klåda, ökad transaminasaktivitet.

Kontraindikationer - aktiv blödning, allvarligt njursvikt, intolerans mot läkemedlets komponenter och infektiv endokardit.

Vitaminantagonister mot droger

K-vitaminantagonister minskar bildningen av proteiner i levern i antikoagulationssystemet - proteiner C och S. Samtidigt är minskningen av nivån av det naturliga antikoaguleringsproteinet C före minskningen av innehållet i tre vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (II, IX och X-faktorer). Höga startdoser av warfarin (10 mg eller mer) leder till en snabb minskning av protein C, vilket kan orsaka trombotiska komplikationer. Warfarin är inte ett läkemedel för att skapa en snabb antikoagulerande effekt. Parenterala antikoagulanter bör användas för detta ändamål. Hos patienter med hög risk för tromboemboliska komplikationer bör warfarin ordineras på grund av heparinbehandling, som under mättnadsperioden med warfarin kommer att skapa den nödvändiga antikoagulerande effekten.

Eliminering av oförändrat läkemedel utförs via levern och metaboliter genom njurarna. För warfarin är närvaron av enterohepatisk recirkulation karakteristisk och dess halveringstid är 40-50 timmar. Åtgärdspunktet vid warfarin kommer på 3-6: e dagen, varaktigheten av effekten är 36-72 timmar, upp till högst 5 dagar. Verkan av AVK fortsätter för en tid efter drogmissbruk.

Hittills är det enda möjliga sättet att kontrollera AVC-terapi protrombintestet, med presentation av resultaten i form av ett internationellt normaliserat förhållande (INR).

K-vitaminantagonister - ATC-klassificering av läkemedel

Detta avsnitt på webbplatsen innehåller information om läkemedel i gruppen - B01AA Vitamin K-antagonister. Varje läkemedel beskrivs i detalj av specialister från EUROLAB-portalen.

Anatomisk och terapeutisk-kemisk klassificering (ATC) är ett internationellt system för klassificering av droger. Det latinska namnet är Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). På grundval av detta system är alla droger uppdelade i grupper enligt deras huvudsakliga terapeutiska användning. ATC-klassificering har en tydlig hierarkisk struktur som underlättar sökningen efter de önskade drogerna.

Varje läkemedel har egen farmakologisk verkan. Korrekt bestämning av nödvändiga läkemedel är det viktigaste steget för framgångsrik behandling av sjukdomar. För att undvika biverkningar, kontakta din läkare och läs bruksanvisningen innan du använder dessa eller andra läkemedel. Var särskilt uppmärksam på interaktionen med andra läkemedel, liksom användningsförhållandena under graviditeten.

Grunderna för vitamin K-antagonistterapi för praktiserande läkare

Om artikeln

För citering: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Grunderna i vitamin K-antagonisterapi för läkare // Bröstcancer. 2009. №8. S. 507

Sedan tiden för stora randomiserade studier och hittills har Warfarin inget alternativ för det långsiktiga förebyggandet av tromboemboliska komplikationer hos patienter med förmaksflimmer utan hjärtklaffskador, patienter med artificiella ventiler och patienter som genomgår venös trombos.

Evgeny Ivanovich Chazov - en strålande forskare med ett världsnamn, en enastående specialist.

Mitral insufficiens (upprepning) - ett tillstånd som åtföljs av en överbelastning.

© Bröstcancer (Russian Medical Journal) 1994-2018

Registrera dig nu och få tillgång till användbara tjänster.

  • Medicinska räknare
  • Lista över utvalda artiklar i din specialitet
  • Videokonferenser och mer
För att registrera

Antikoagulantia: verkningsmekanism av läkemedel, indikationer och kontraindikationer för användning

Enligt statistik upptar olika tromboemboliska komplikationer (lungemboli, djup venetrombos) en av de ledande platserna i dödlighetens struktur i Ryssland. I medicin används antikoagulantia för att behandla sådana tillstånd - ämnen som förhindrar bildning av tunna fibrer av fibrin under inverkan av koagulationsfaktorer, hämmar tillväxten av en redan bildad blodpropp och ökar aktiviteten hos inre fibrinolytiska enzymer (som syftar till resorption av blodpropp).

För närvarande är klassificeringen av antikoagulantia baserad på användningsområdena för deras effekter i kroppen. Det finns droger:

  • Direktverkande (t ex heparin). Verkar snabbt, deras effekt är förknippad med en direkt effekt på blodkoagulationssystemet genom bildning av komplex med olika koagulationsfaktorer och inhibering av de tre faserna av koagulation.
  • Indirekt verkan (K-vitaminantagonister). De verkar länge, men efter en latent ("mute") period stoppar de aktiveringen av enzymet som är involverat i omvandlingen av vitamin K, och därigenom stoppas produktionen av vitaminberoende plasmakoagulationsfaktorer (II, VII, IX, X).

Unfractionated heparin (UFH) är en naturlig substans härrörande från husdjurens organ. Dess verkningsmekanism är baserad på förmågan att binda till antitrombin och därmed öka förmågan att deaktivera koagulationsfaktorerna IIa, IXa, Xa, Xia, XIIa. Trombin (faktor IIa) är särskilt känslig för effekterna av heparin-antitrombinkomplexet.

Heparinins verkan utförs exklusivt när det administreras parenteralt. Efter intravenös administrering är aktiviteten omedelbart uppenbar när den administreras subkutant efter 20-60 minuter med en biotillgänglighet av 10-40% (det vill säga endast denna procentandel av substansen når den systemiska cirkulationen). På grund av det faktum att unfractionerat heparin binder till plasmaproteiner uppvisar detta läkemedel ofta en oförutsägbar antikoagulerande effekt. För att skapa och behålla den nödvändiga terapeutiska koncentrationen av heparin i blodet krävs dess konstanta intravenösa administrering eller regelbundna subkutana injektioner med hänsyn till biotillgängligheten. För att kontrollera behandlingen är det nödvändigt att bestämma den aktiverade partiella tromboplastintiden (APTT), vars indikatorer bör förbli inom intervallet 1,5-2,3 av kontrollvärdet.

Hepariner med låg molekylvikt (LMWH) är kemiskt eller enzymatiskt bearbetat oraktionerat heparin. Verkningsmekanismen liknar UFG, men LMWH är signifikant mer aktiv mot koagulationsfaktor Xa än trombin. Vid intravenös administrering uppträder maximal aktivitet efter 5 minuter med subkutan administrering - efter 3-4 timmar med en biotillgänglighet på mer än 90%, för att upprätthålla en stabil nivå av plasmaantikoaguleringsaktivitet, är det inte nödvändigt att utföra en kontinuerlig intravenös infusion, till skillnad från UFH. Dosering av läkemedlet utförs individuellt under kontroll av anti-Xa-blodaktivitet.

Natriumfondaparinux är ett läkemedel som avaktiverar selektivt koagulationsfaktor Xa. Biotillgängligheten av substansen efter subkutan administrering är 100% och aktiviteten bibehålls i 17-21 timmar, därför är en enda subkutan injektion tillräcklig för att uppnå en terapeutisk koncentration.

Bivalirudin är ett ämne som direkt hämmar aktiviteten av trombin, det enda läkemedlet med liknande effekt som registrerats för parenteral administrering i Ryssland. Dess åtgärd riktar sig inte bara till trombin som cirkulerar i blodet utan också till trombin inuti den bildade trombusen. Läkemedlet administreras exklusivt intravenöst, och tiden för dess aktivitet är endast 25 minuter. Föreskrivna doser är fasta och kräver inte övervakning av blodkoagulationsparametrar.

Vitamin K (AVK) antagonister

1. Verkningsmekanism: acenokoumarol, fenindion (används sällan på grund av den frekventa förekomsten av överkänslighetsreaktioner) och warfarin inhiberar posttranslationell modifiering av koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X, liksom protein C och protein S, som är nödvändiga för deras aktivering. Antikoagulerande effekt uppträder efter 3-5 dagar; beror på dosen, liksom genetiska faktorer, kost, mediciner som tas samtidigt → Tabell. 2,34-4 och associerade sjukdomar (effekten förbättras under långvarig antibiotikabehandling, diarré eller användning av flytande paraffin, som en följd av en minskning av den endogena K-vitaminkällan).

Grupp av droger / ämnen

Effekt på antikoagulerande effekt av AVK

droger som påverkar mikroorganismer

A: ciprofloxacin, erytromycin, flukonazol, isoniazid (600 mg / dag), sam-trimoxazol, metronidazol, mikonazol a, vorikonazol

B: amoxacillin med klavulansyra, azitromycin, itrakonazol, ketokonazol, klaritromycin, levofloxacin, ritonavir, tetracyklin

A: Griseofulvin, nafcillin, ribavirin, rifampicin

B: dicloxacilin, ritonavir

droger som påverkar kardiovaskulärsystemet

A: amiodaron, diltiazem, fenofibrat, clofibrat, propafenon, propranolol, sulfinpyrazon b

B: kinidin, fluvastatin, acetylsalicylsyra, ropinirol, simvastatin

B: bosentan, spironolakton

smärtstillande medel, antiinflammatoriska och immunmodulerande läkemedel

B: interferon, acetylsalicylsyra, paracetamol, tramadol

droger som påverkar centrala nervsystemet

A: alkohol (med samtidig leversjukdom), citalopram, entakapon, sertralin

B: disulfiram, klorhydrat, fluvoxamin, fenytoin a, tricykliska antidepressiva medel (amitriptylin, klomipramin), bensodiazepiner

A: Barbiturater, karbamazepin

droger som verkar i mag-tarmkanalen och mat

A: cimetidin i, mango, fiskolja, omeprazol

B: grapefruktjuice, prokinetik (särskilt cisaprid)

A: Avokado (i stora mängder), matrika med vitamin K 1 g, enteral näring

B: sojamjölk, sukralfat

A: anabola steroider, zileuton, zafirlukast

B: fluorouracil, gemcitabin, levamisol med fluorouracil, paklitaxel, tamoxifen, tolterodin, tiamazol, L-tyroxin

B: raloxifen, multivitamin näringstillskott, influensavaccin, kelaterande medel

en mungel och vaginala bollar

b förstärker, försvagar senare

i avser warfarin

g t ex. spenat, olika typer av kål (kinesisk, sarepta, bladig, lockig och surkål), betorblad, bröstspiror, broccoli, maskros (löv), olika salladssalat, persilja, sparris, lök (röka och sjalot) cikoria. Frysta livsmedel innehåller vanligtvis mer vitamin K än färskt. Bordet innehåller produkter, 1 kopp varav (≈250 ml) innehåller ≥ 80 μg vitamin K 1 (det dagliga kravet är 80-120 μg).

A - ett orsakssamband är mycket trovärdigt, B - ett orsakssamband är plausibelt enligt uppgifterna: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095-1106, modifierad

2. Acenocoumarol vs warfarin: De viktigaste skillnaderna: tiden för att nå maximal koncentration i blodet (2-3 h versus 1,5 h) och halveringstiden (8-10 h mot 36-42 h). Vid intolerans (till exempel vid allergisk reaktion) eller svårigheter att uppnå stabila indikatorer på INR kan acenokumarol ersättas med warfarin (warfarindoser är vanligtvis 1,5-2 gånger högre än acenokumarol). Användningen av acenokumarol är förknippad med en 2-faldig ökning av risken för instabil antikoagulation jämfört med warfarin.

Samma som för hepariner (med undantag för HIT och njursvikt), såväl som under första trimestern av graviditeten och de senaste 2-4 veckorna före leverans. Under behandling kan AVK amma. Gravida kvinnor med en implanterad mekanisk hjärtventil ska skickas till specialiserade centra.

Det är nödvändigt att bestämma protrombintiden (PT), som uttrycks som ett internationellt normaliserat förhållande (INR).

ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR ANVÄNDNING Top

1. Om det är nödvändigt att uppnå en snabb antikoagulant effekt (till exempel vid akut trombos av den sämre vena cava / lungemboli) → AVC med heparin eller fondaparinux ska användas. I andra situationer (till exempel med okomplicerad förmaksflimmer) börjar endast AVK behandling.

2. Under de första 2 dagarna - acenokoumarol 6 mg och 4 mg, ska warfarin 10 mg och 5 mg (högre mättnadsdoser inte användas); På 3: e dagen är det nödvändigt att bestämma INR och justera dosen enligt resultatet. Hos patienter med avancerad ålder, med brist på kroppsvikt, allvarliga samtidiga sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt) eller med mycket droger (risk för läkemedelsinteraktion) → bör du börja med 4 mg acenokoumarol eller 5 mg warfarin. Om de tas samtidigt med heparin / fondaparinux kan dessa läkemedel avbrytas om INR bibehålls vid målvärden under 2 på varandra följande dagar.

Underhålla patienterna, det tar lång tid att acceptera AVK

1. Patientutbildning → tabell. 2,34-5, systematiska mätningar av INR, regelbundna uppföljningsbesök och korrekt informering av patienten om resultaten av mätningen av INR och besläktade beslut om valet av dosen av AVC.

2. Utbildade patienter får självständigt bestämma INR med hjälp av speciella enheter (t.ex. CoaguChek, INRatio2) och valet av dosen AVK. Också tillgängliga är dataprogram som underlättar valet av lämplig dos läkemedel (t.ex. på webbplatsen http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Förmågan att använda en sådan anordning bör bedömas primärt hos patienter med hög tromboembolisk risk, som på grund av funktionshinder, stor avlägsenhet från kliniken eller andra orsaker (till exempel typ av aktivitet) sannolikt kommer att avbryta AVK-mottagning såväl som hos patienter med indikationer för livslång antikoagulant terapi.

3. Patienter med långvarig AVC bör använda en relativt konstant mängd vitaminer rika. K 1 → flik. 2,34-4.

4. För patienter som tar konstanta doser av AVK bör en INR bestämmas minst var 4: e vecka. (vid användning av AVK för VTE är vart 8: e vecka), oftare (var 1-2 veckor) - med fluktuering och bortom de terapeutiska gränserna för INR-indikatorer, samt vid samtidig användning med trombocyter eller med hjärtsvikt (II-III FC NYHA). Med samtidig, långsiktig (längre än 5-7 dagar), intag med andra läkemedel som interagerar med AVC (särskilt antibiotika) → är det nödvändigt att övervaka INR.

5. Om en patient med stabila tidigare indikatorer på INR har ett resultat ≤ 0,5 lägre eller över målvärden → AVC-behandling ska fortsättas i föregående dos och INR ska utvärderas efter 1-2 veckor.

Taktik vid låga INR-värden

1. Du kan öka dosen med 5-20%, med utgångspunkt i den totala dosen som tas under veckan.

2. En alternativ metod är den mer frekventa bestämningen av INR, förväntar sig att dess värden återkommer till målet utan att ändra doseringsdosen.

3. Du bör se till att patienten följer dietary rekommendationer (främst en balanserad diet); begränsa användningen av gröna grönsaker som innehåller mycket vitamin K, bidrar till en ökning av INR med i genomsnitt 0,5. I praktiken observeras en signifikant minskning av INR vid rifampicinbehandling.

4. Det rekommenderas inte den rutinmässiga kompletterande administreringen av heparin till en patient med stabila INR-indikatorer tidigare, där resultatet av en enda analys var lägre än de terapeutiska gränserna. I sådana fall krävs övervakning av INR efter 7 dagar.

Direkta och indirekta antikoagulanter

Nästan alla patienter som lider av hjärtsjukdomar ska ta speciella blodförtunnande läkemedel. Alla dessa läkemedel kan delas upp i 2 huvudtyper: direktverkande antikoagulantia och K-vitaminantagonister (indirekt verkan). Hur man förstår vad som är skillnaden mellan dessa underarter och vad är mekanismen för deras effekter på kroppen?

Funktioner vid användning av indirekta antikoagulantia

Indirekta antikoagulationsmedel störa syntesen av koagulationsfaktorer i levern (protrombin och proconvertin). Deras effekt uppträder efter 8-12 timmar efter administrering och varar från flera dagar till två veckor. Den viktigaste fördelen med dessa läkemedel är att de har en kumulativ effekt. K-vitaminantagonister (andra namnet på indirekta antikoagulantia) har använts för primär och sekundär förebyggande av tromboembolism i mer än 50 år. Det är vitamin K som är en integrerad del av koagulationsprocessen.

Warfarin och andra kumarinderivat är de mest använda indirekta antikoagulantia. AVK (förkortat namn för K-vitaminantagonister) har många begränsningar, så du bör inte börja ta dem själv. Den rätta dosen kan endast väljas av en kvalificerad läkare baserat på testresultaten. Regelbunden kontroll av blodtal är viktigt för att doseringen justeras i tid. Därför bör man komma ihåg att om läkaren föreskriver att han tar warfarin 2 gånger om dagen, så reducerar eller ökar dosen oberoende av dosen.

Förteckning över indirekta antikoagulantia och deras verkningsmekanism

Listan över indirekta antikoagulantia leds av warfarin (ett annat handelsnamn "Coumadin"). Detta är en av de mest populära läkemedel som föreskrivs för att förhindra förekomsten av blodproppar. Mindre populära vitamin K antagonister är syncumar, acenocoumarol och dicoumarol. Verkningsmekanismen för dessa läkemedel är identisk: en minskning av aktiviteten för absorption av vitamin K, vilket leder till en utarmning av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.

Patienter som tar warfarin- och antikoagulanssynonymer bör begränsa deras dagliga intag av vitamin K med mat och näringstillskott. Plötsliga förändringar i nivån av vitamin K i kroppen kan signifikant öka eller minska effekten av antikoagulant terapi.

Vitamin K Antagonist Nackdelar

Fram till slutet av 2010 var vitamin K-antagonisten (warfarin) det enda orala antikoagulanten som godkändes av Världshälsoorganisationen för förebyggande av tromboemboliska komplikationer hos patienter med icke-ventrikulär förmaksflimmer och behandling av venös tromboembolism. Under ett halvt sekel har läkare studerat i detalj läkemedlets effektivitet, liksom tydligt identifierade nackdelarna och biverkningarna.

De vanligaste är:

  • smalt terapeutiskt fönster (för förgiftning är det tillräckligt att dricka det minsta antalet piller);
  • interaktion med livsmedel rik på vitamin K (tar piller i kombination med daglig konsumtion av gröna grönsaker kan leda till hyperkalemi);
  • fördröjd antikoagulerande effekt (detta innebär att flera veckor ska gå mellan starten av behandlingen och de första resultaten). För att förebygga venös trombos är denna period för lång.
  • Behovet av frekvent övervakning av blodstatus och dosjustering.
  • risken för blåmärken och blödning.

Vad kan påverka effekten av att ta vitamin K-antagonister?

Antikoagulerande effekt av AVK kan påverkas signifikant av sådana faktorer:

  • ålder;
  • golvet;
  • kroppsvikt
  • befintlig diet;
  • tar växtbaserade kosttillskott;
  • tar andra läkemedel
  • genetiska sjukdomar.

Fördelar och nackdelar med direktverkande antikoagulerande läkemedel

Under de senaste 6 åren har nya direkta antikoagulantia uppträtt på läkemedelsmarknaden. De är ett alternativ till vitamin K-antagonister för behandling av tromboembolism och förhindrande av trombos. Direkta orala antikoagulantia (PPA) är en effektivare och säkrare analog av vitamin K-antagonister.

Populariteten hos PPA bland kardiologer och patienter är inte förvånande, för bland de fördelar vi kan notera:

  • snabb åtgärd;
  • relativt kort halveringstid
  • närvaron av specifika motgiftsmedel (kan vara användbar vid behandling av akuta ischemiska stroke, liksom att eliminera negativa symptom efter stroke)
  • fast dosering;
  • ingen direkt effekt av kosttillskott på den dagliga dosen av läkemedlet;
  • Inget behov av regelbundna blodprov.

Handelsnamn på direkta antikoagulantia och mekanismen för deras åtgärd

Klassificeringen av läkemedel med direkt åtgärd är något mer omfattande. Dabigatran etexilat (handelsnamn "Pradaksa") är en direkt trombininhibitor. Detta läkemedel var det första direkta orala antikoagulanten bland de som godkänts av det medicinska samfundet. Bokstavligen i flera år har rivaroxabanhämmare (xalerto och edoxaban) lagts till i listan över direkta antikoagulantia. Långsiktiga kliniska prövningar har visat den höga effekten av ovanstående läkemedel vid förebyggande av stroke och behandling av trombos. PAP har tydliga fördelar jämfört med warfarin, och viktigast av allt kan läkemedel administreras utan regelbunden övervakning av blodparametrar.

Verkningsmekanismen för PPA skiljer sig avsevärt från mekanismen för K-vitaminantagonister. Varje direktverkande antikoagulant innehåller små molekyler som selektivt binder till det katalytiska stället för trombin. Eftersom trombin främjar koagulering genom att omvandla fibrinogen till fibrinsträngar skapar dabigatran effekten av att blockera dessa strängar.

Ytterligare effektiva mekanismer för direkta antikoagulantia innefattar trombocytdeaktivering och en minskning av blodkoagulationsaktivitet. Halveringstiden för denna grupp av läkemedel är 7-14 timmar, tiden för förekomsten av den terapeutiska effekten varierar från en till fyra timmar. Direkta antikoagulanter ackumuleras i levern för att bilda aktiva metaboliter och utsöndras från kroppen med urin.

Också används två typer av hepariner som antikoagulantia - nefractionala (UFG) och lågmolekylära (LMWH). Lågprocent heparin har använts för att förebygga och behandla mild trombos i flera årtionden. Nackdelarna med UFH är att den har en variabel antikoagulerande effekt, såväl som begränsad biotillgänglighet. Heparin med låg molekylvikt framställs från låg fraktion genom depolymerisation.

Heparin med låg molekylvikt har en specifik molekylviktfördelning som bestämmer dess antikoaguleringsaktivitet och verkningsaktivitet. Fördelen med LMWH är att du enkelt kan beräkna den önskade dosen och inte heller att frukta allvarliga biverkningar. Av dessa skäl är det underprodukten av heparin med låg molekylvikt som används på de flesta sjukhus i världen.

Konsistens och regelbundenhet är nödvändig för effektiv behandling med direkta antikoagulantia. Eftersom läkemedel av denna typ har en kort halveringstid, är patienter som saknar en dos avsiktligt eller oavsiktligt risk för trombos eller otillräcklig koagulering. Med tanke på att den positiva effekten av att ta PPA snabbt försvinner när läkemedlet stoppas i kroppen är det extremt viktigt att följa schemat som doktorn föreskriver.

Är det möjligt att kombinera direkta och indirekta antikoagulantia?

Som det redan har blivit tydligt används antikoagulantia för terapeutiska och profylaktiska ändamål för hjärtattacker, angina, vaskulär emboli hos olika organ, trombos, tromboflebit. Vid akuta tillstånd förskrivs det vanligen direktverkande antikoagulantia, vilket ger en omedelbar effekt och förhindrar blodpropp. Efter 3-4 dagar (med förbehåll för framgången med primärbehandling) kan terapi förbättras med indirekta antikoagulantia.

Kombinerad antikoagulant terapi utförs också före operation i hjärtat och kärlen, under blodtransfusion och även för förebyggande av trombos. Behandling med en kombination av olika typer av antikoagulantia bör utföras under konstant övervakning av medicinsk personal. På grund av ökningen av frekvensen av stroke och paroxysmal förmaksflimmer, vid behandling av två typer av läkemedel samtidigt, övervakas ständigheten av sediment i urinen, blodkoagulationshastigheten och protrombinhalten i blodet.

Behandling med en kombination av olika antikoagulantia är kontraindicerad i:

  • hemorragisk diatese;
  • sjukdomar som åtföljs av en minskning av blodpropp
  • under graviditeten
  • nedsatt lever- och njurefunktion;
  • maligna neoplasmer;
  • peptisk sår sjukdom.

Det är också brådskande att avbryta kombinationsbehandling när blod uppträder i urinen.

Hur man bestämmer effektiviteten av att ta antikoagulantia?

Indirekta koagulanter är lätta att detektera i blodet och till och med mäter deras effektivitet. För detta ändamål har en särskild indikator utvecklats kallad "internationell normaliserad attityd".

  1. En person som inte tar indirekta antikoagulantia har en INR något under 1.
  2. En patient som tar warfarin har en INR mellan 2,0 och 3,0. När man ser sådana höga priser, kommer läkare vara redo för det faktum att det kan bli plötslig blödning.
  3. Ett INR-värde mellan 1 och 2 indikerar att patienten kan ha risk för ischemisk stroke.
  4. Med INR 4 eller högre finns det den största risken för blodkoagulering och utvecklingen av hemorragisk stroke.

Men ett blodprov för INR kommer inte att ge objektiva indikatorer om patienten tar direkta antikoagulantia. Det största problemet med de senaste direkta antikoagulantia är bristen på ett tillförlitligt sätt att utvärdera deras effektivitet. Läkare kan ta reda på tiden för att sluta blöda, men det finns ingen indikator som skulle utvärdera förekomsten av antikoagulantiska effekter. Det är till exempel mycket viktigt att behandla patienter som är inkomna i en ambulans i ett omedvetet tillstånd. Om det inte finns någon information i journalen om patienter som får direkt antikoagulantia är det ganska svårt att snabbt identifiera dem i blodet.

Vad ska man göra med överdosering?

Trots alla ovanstående fördelar är läkare fortfarande oroade över bristen på specifika motgift mot användning vid överdosering. För att förhindra ett sådant allvarligt tillstånd följer läkare följande regler:

  • minska dosen av epoxax efter 7 dagars användning;
  • Xalerto kräver en dosminskning efter en kurs på 21 dagar.

För närvarande injiceras patienten med fryst frusen plasma, koncentrat av protrombinkomplexet och Phytonadione när livshotande blödning uppträder, inklusive de som orsakas av indirekta antikoagulantia.

Farmakologi och verkningsmekanism för varje motgift skiljer sig åt. Olika antikoagulantia kommer att kräva olika doser och strategier för administrering av motgift. Varaktigheten av kursen och dosen av motgift beräknas beroende på hur patienten reagerar på de läkemedel som redan injicerats (det finns fall då vissa motgift inte bara stoppar blödningen utan även aktiverar trombocytaggregation).

Dödlighetshastigheter vid användning av PPA och AVK

Patienter som fick direkta antikoagulantia för förebyggande av komplikationer av hjärtsjukdom registrerade ett ökat antal plötsliga blödningar men samtidigt lägre dödlighet jämfört med patienter som fick vitamin K-anagonister. Det är inte nödvändigt att dra slutsatsen att blödens närvaro På så sätt bidrar till att minska dödligheten.

Sådana kontroversiella resultat beror på det faktum att de flesta studier utförs på ett sjukhus. All blödning, som inträffar när patienten är på sjukhuset och får direkt antikoagulantia genom en IV-dropp, stoppas snabbt av kvalificerad medicinsk personal och är inte dödlig. Men patientens indirekta antikoagulantia tas oftast obevakad av läkare, vilket leder till en högre grad av dödliga utfall.

Vad är skillnaden mellan antikoagulanter av en ny generation och deras föregångare?

Preparat som kan sakta ner arbetet i det humana blodproppssystemet kallas antikoagulantia.

Deras verkan beror på inhiberingen av ämnesomsättningen av de ämnen som är ansvariga för framställning av trombin och andra komponenter som kan bilda blodpropp i kärlet.

De används i många sjukdomar, under vilka risken för blodpropp i det venösa systemet i nedre extremiteterna, hjärtsystemet i hjärtat och lungorna ökar.

Discovery history

Historien om antikoagulantia började i början av 1900-talet. Under femtiotalet av förra seklet hade ett läkemedel som blivit förtunning av blodet, med den aktiva substansen kumarin, redan gått in i läkemedelsvärlden.

Warfarin (WARFARIN) var det första patenterade antikoagulanten och det var endast avsett för betande råttor, eftersom läkemedlet ansågs vara extremt giftigt för människor.

Så år 1955 började warfarin förskrivas till patienter efter hjärtinfarkt. Till denna dag rankas Warfarin 11: e bland de mest populära antikoagulanterna i vår tid.

Direkta och indirekta antikoagulanter

Antikoagulanter av direkt och indirekt verkan - viktiga läkemedel i medicin

Antikoagulantia är kemikalier som kan förändra blodviskositeten, i synnerhet hämmar koagulationsprocesser. Beroende på.

Antikoagulants nya generation

Men läkemedelsframsteg står inte stilla. Det bästa och effektiva antikoagulanten har utvecklats och utvecklas, med ett minimum av kontraindikationer och biverkningar, utan att behålla övervakningen av INR och andra.

Under de senaste tjugo åren har nya generationens antikoagulantia uppträtt.

Tänk på deras handlingsmekanism och de viktigaste skillnaderna i jämförelse med sina föregångare.

Först och främst, i syntesen av nya droger, försöker forskarna att uppnå följande förbättringar:

  • mångsidighet, det vill säga förmågan att ta ett läkemedel för olika sjukdomar;
  • oral form;
  • ökning av kontrollerbarheten hos hypokoagulering, minimering av ytterligare kontroll
  • inget behov av dosjustering;
  • utvidga utbudet av potentiella patienter för vilka man tar denna medicinering, men är kontraindicerad;
  • möjligheten att ta emot ett antikoagulantmedel av barn.

Vissa nya orala antikoagulantia har en helt unik effekt på blodkoagulationssystemet.

Och påverkar också andra koagulationsfaktorer, till skillnad från andra droger.

Exempelvis interagerar nyligen syntetiserade substanser med P2Y12 ADP-blodplättsreceptorn, inhiberingsfaktorn FXa, Xa, IgG-klassimmunoglobuliner och så vidare.

Fördelar och nackdelar med nya generationsdroger

NOA (nya orala antikoagulantia) har flera fördelar jämfört med sina föregångare. Beroende på drogen och dess grupp finns följande positiva innovationer:

  • minskad sannolikhet för intrakraniell och dödlig blödning;
  • incidensen av emboli är inte högre hos progenitorer, och ibland ännu lägre;
  • Möjligheten till relativt säker mottagning av NOA vid mottagande av warfarin är förbjudet.
  • snabb start och uppsägning (cirka två timmar);
  • reversibel inhibering av fri trombinrelaterad faktor och trombin i sig;
  • brist på interaktion med oteokalcin och GLA-protein;
  • låg effekt av mat och andra droger som används
  • kort halveringstid (ca 5-16 timmar).

Det finns emellertid ett antal nackdelar i moderna antikoagulanter, såsom:

  1. Behovet av regelbundet intag av några NOA. Vissa gamla antikoagulantia fick hoppa över några tricks, eftersom de hade en långvarig effekt, vilket inte medför en plötslig förändring av blodtalet.
  2. Brist på validerade test för akut behandling av antikoagulantbehandling eller för övervakning av vidhäftning till behandling.
  3. Förekomsten av ett stort antal tester för var och en av de nya antikoagulanterna.
  4. Intolerans mot några nya droger hos patienter som, utan biverkningar, har tagit liknande antikoagulanter av den äldre generationen.
  5. Det kan finnas en ökad risk för gastrointestinal blödning.
  6. Hög kostnad

Hur man ansöker medicinsk Varifort mest effektivt och säkert. Tips och instruktioner, recensioner och analyser, och mycket mer i vårt material.

NOA indirekt åtgärd

Nya indirekta antikoagulanter på ett eller annat sätt påverkar metabolismen av vitamin K.

Alla antikoagulanter av denna typ är uppdelade i två grupper: monokoumariner och dicoumariner.

Vid samma tid utvecklades och släpptes sådana läkemedel som Warfarin, Sincumar, Dicoumarin, Neodicoumarin och andra.

Sedan dess har inga väsentligen nya substanser som påverkar nivån av K-vitamin utvecklats.

Den som tar indirekta antikoagulantia bör:

  • beräkna det dagliga intaget av K-vitamin;
  • regelbundet övervaka INR;
  • kunna ändra graden av hypokoagulering med sammanhängande sjukdomar;
  • övervaka eventuell skarp inverkan av symtom på inre blödning, där du omedelbart kan kontakta en läkare och byta till en annan grupp av antikoagulantia inom en snar framtid.

Men antikoagulanter är inte strikt uppdelade i läkemedel med direkt och inte direkt åtgärd. Det finns flera grupper av ämnen som har egenskaper för uttunning, på ett eller annat sätt blod. Till exempel enzymatiska antikoagulanter, trombocytaggregationsinhibitorer och andra.

Således uppträdde den nya Brineens antiplatelet på marknaden. Den aktiva substansen är ticagrelor. En representant för klassens cyklopentyltriazolopyrimidiner är en reversibel antagonist av P2U-receptorn.

NOA direktåtgärd

Följande läkemedel klassificeras som indirekta antikoagulantia.

dabigatran

En ny antikoagulant direkt hämmare av trombin. Dabigatran etexilat är en prekursor med låg molekylvikt av den aktiva formen av dabigatran. Ämnet hämmar fritt trombin, fibrinbindande trombin och trombocytaggregation.

Oftast används för att förebygga venös tromboembolism, i synnerhet efter artroplastik.

På apotek hittar du ett läkemedel med den aktiva substansen dabigatran - Pradaksa. Finns i kapselform, med 150 mg dabigatran etexilat per kapsel.

rivaroxaban

Mycket selektiv inhibitor av faktor Xa. Rivaroxaban kan öka dosberoende APTT och resultatet av HepTest. Biotillgängligheten av läkemedlet är ca 100%. Behöver inte övervakning av blodparametrar. Variationskoefficienten för individuell variabilitet är 30-40%.

En av de starkaste företrädarna för läkemedlet innehållande rivaroxaban är Xarelto. Finns i tabletter med 10 mg av den aktiva substansen i varje.

apixaban

Läkemedlet kan ordineras till patienter som är kontraindicerade intag av K-vitaminantagonister.

Jämfört med acetylsalicylsyra har den en låg sannolikhet för emboli. Apixaban inhiberar selektivt koagulationsfaktor FXa. Det ordineras huvudsakligen efter planerad endoprostes av knä eller höftled.

Finns under namnet Eliquis. Har en oral form.

Edoksaban

Läkemedlet tillhör den senaste klassen av snabbtverkande hämmare av faktor Xa. Som ett resultat av kliniska studier visade det sig att Edoxaban har samma möjlighet att förhindra bildandet av blodproppar med warfarin.

Och samtidigt har den en signifikant lägre sannolikhet för blödning.

Funktion av att ta dessa droger

Det bör noggrant ordineras till äldre patienter, med en signifikant avvikelse från vikt från normen, med nedsatt njurfunktion, sjukdomar som är förknippade med felaktig funktion i cirkulationssystemet.

En av egenskaperna hos många nya antikoagulantia är deras hastighet och snabb halveringstid. Detta tyder på att det är nödvändigt att vara extremt försiktig i att följa pilleregimen. Eftersom ens hoppning av ett piller kan leda till komplikationer.

För blödningar som har uppstått, som ett resultat av terapi med vissa antikoagulantia, finns en specifik behandling.

Till exempel, vid blödning på grund av Rivaroxaban, föreskrivs en patient protrombinkoncentrat eller fryst frusen plasma. När blod går förlorat på grund av Dabigatran, utförs hemodialys, rekombinant FVIIa.

rön

Utvecklingen av nya antikoagulantia fortsätter till denna dag. Fortfarande inte löst problem med biverkningar i form av blödning.

Även vissa nya droger kräver kontroll.

Antalet kontraindikationer, även om de minskas, men inte elimineras fullständigt. Vissa läkemedel har fortfarande något ökad toxicitet.

Därför fortsätter forskarna att söka efter ett universellt botemedel med hög biotillgänglighet, brist på tolerans, absolut säkerhet och intellektuell reglering av nivån av protrombin i blodet, beroende på andra faktorer som påverkar det.

En viktig aspekt är närvaron av en motgift mot läkemedel, om det behövs, en omedelbar operation.

Ändå har de nya drogerna, jämfört med drogerna från förra seklet, mycket märkbara positiva skillnader, som talar om forskarnas titaniska arbete.

K-vitaminantagonister

Enligt principerna för bevisbaserad medicin är ett av de främsta läkemedlen för förebyggande av stroke och systemisk tromboembolism i AF vitamin K-antagonister (AVC). En metaanalys av 6 studier som inkluderade 2900 patienter med AF avslöjade en 61% minskning av den relativa risken för stroke vid användning av warfarin. Frekvensen av blödningar i warfarin-gruppen var 0,3% per år jämfört med 0,1% per år i placebogruppen.

Genomförandet av användning av vitamin K-antagonister (AVK) bör övervägas hos patienter med AF i närvaro av minst en riskfaktor för tromboemboliska komplikationer. Vid beslut om utnämning av AVK bör en noggrann sökning efter eventuella kontraindikationer göras och patientens preferenser bör beaktas.

Bland K-vitaminantagonister bör preferensen ges till kumarinderivat (warfarin, acenokoumarol), som, jämfört med indandionderivat, har fördelar i farmakokinetiken, vilket ger en förutsägbar och stabilare antikoagulerande effekt med långvarig användning. Derivat av indandion (fenindion) anses endast som ett alternativt läkemedel för intolerans eller otillgänglighet av kumarinpreparat.

Utnämning av någon vitamin K-antagonist kräver obligatorisk övervakning av det internationella normaliserade förhållandet (INR), både under valet av en individuell dos av läkemedlet och under hela behandlingsperioden. För närvarande uppskattas nivån av antikoagulering med användning av vitamin K-antagonister baserat på beräkningen av INR. För förebyggande av stroke och systemisk tromboembolism hos patienter med AF utan skador på hjärtklaffarna är målet INR 2,5 (terapeutiskt intervall från 2,0 till 3,0). I detta intervall uppnås ett optimalt balans mellan effektivitet och säkerhet vid behandling.

Standardalgoritmen för val av warfarinbehandling kräver att en mättnadsdos utnämnas med ytterligare titrering under kontroll av INR tills det individuella underhållet bestäms. Startmättnadsdosen är 5-7,5 mg.

En mindre mättad dos av warfarin (mindre än 5 mg) kan rekommenderas för patienter över 70 år som har nedsatt kroppsmassa och proteinhalt i blodserum samt med symtom på lever- eller njursvikt, nedsatt sköldkörtelfunktion, samtidig behandling med amiodaron och tidigt postoperativt period. Strokeprevention med AVK anses effektiv om procentandelen av INR-mätningar i det terapeutiska området för varje patient överstiger 60%. Terapeutiska värden av INR bör uppnås hos alla patienter, inklusive äldre.

Patientens känslighet för warfarin beror på de farmakogenetiska egenskaperna, i synnerhet polymorfismen hos cytokrom P450 2C9 (CYP2C9) genpolymorfismer, som kontrollerar metabolismen av warfarin i levern och komplex 1 vitamin K epoxidreduktas (VKORC1) - Målmolekylantagonister av vitamin K.

Transport av olika genotyper av CYP2C9 och VKORC1 påverkar behovet av en daglig dos av warfarin och är förknippad med risken för blödning. Transporten av polymorfier som ökar patientens känslighet mot warfarin är ofta i den europeiska befolkningen, och de kan kombineras.

Europeiska experter anser att rutinmässig genotypning inte krävs innan man börjar warfarinbehandling, eftersom kostnaden för forskning om farmakogenetiken för warfarin inte lönar sig hos majoriteten av patienterna. Kostnaderna kan dock vara motiverade hos patienter med hög risk för blödningsbehandling med K-vitaminantagonister.

I februari 2010 fann FDA i USA att det var nödvändigt att lägga till instruktionerna för användning av warfarin, vilket avspeglar beroende av underhållsdoserna av läkemedlet på transporten av CYP2C9- och VKORC-polymorfier1 (flik 6). I fall där en patient med AF har känt CYP2C9- och VKORC-polymorfismer1, För beräkning av personliga mättnads- och underhållsdoser av warfarin kan du använda B.F.Gage-algoritmen, tillgänglig på www.warfarindosing.org.

Tabell 6.

FDA rekommendationer för underhållsdosvärden
warfarin beroende på transport av polymorfier av CYP2C9 och VKORC1